小儿外科肛门讲课.ppt

2 超声检查 测量直肠盲端与皮肤间的距离。盆底软组织为非均质性强回声，直肠盲端有胎粪潴留显示低回声区；操作简便、无损伤，通过胎粪回声判断盲端距离误差较小。 3 CT检查可了解肌群的走向及发育状况。 十 治 疗 先天性直肠肛管畸形由于病理解剖复杂、直肠盲端位置之高低、合并瘘管与否或粗细、位置，对于选择手术时间和途径亦有不同。 患儿出生诊断为肛门畸形后，通常需观察16～24小时，在此期间利用各种手段及小便分析以确定直肠盲端的位置及合并瘘管与否，然后根据检查情况决定手术方法。 1 基本原则 2 分类处理原则 低位型合并直肠舟状窝瘘、直肠皮肤瘘、肛门狭窄和瘘管较粗者可先行扩张，扩张器逐渐加大以保证排便通畅，待6～12个月后根据情况决定采用肛门移位或成形术。 低位无肛未合并瘘管者或瘘管极细无法维持排便排气者，可行会阴肛门成形术。 中间位无肛可行骶会阴肛门成形术。 高位无肛，患儿一般情况不良，合并有严重先天性畸形，或因技术困难，为保证术后有良好的排便功能，应先行结肠造口术。如情况良好，可行骶会阴肛门成形术或腹骶会阴肛门成形术。 临床上，接触病人后医生经历的是一个根据病人的临床 征候产生印象（impression），然后结合各种检查、自己的 经验，进行分析、判断、推理等思维过程，最后作出诊断。 我们的学习过程应当把两者结合起来，这样才是一个符合逻 辑的认识过程。还应当指出的是，对待不同的疾病和不同类 型的病人，各有其特殊性，应当 认识到这一点，分别加以对待。 面对一个就诊的先天性直肠肛门畸形的患儿，我们怎样做？ 1 明确诊断 ; 2 明确畸形的类型：闭锁位置高低，有无泌尿生殖系瘘管； 3 肛提肌和肛门括约肌的收缩能力及有无其他合并畸形。 1 明确诊断 应在原正常肛门位置检查有无肛门存在。 出生后24小时无胎粪便排出或仅有少量胎粪从尿道、 会阴口挤出，早期即有恶心、呕吐；呕吐物含胆汁，以 后为粪便样物。2—3日后腹部膨隆，有低位肠梗阻症。 2 明确畸形的类型 有无泌尿生殖系瘘管； 闭锁位置高低;有否骶椎、骶神经的发育异常。 （1）无瘘组 高位直肠肛门畸形表现在原正常肛门位置皮肤赂有凹陷，色泽较深，婴儿啼哭时局部无膨出，用手指触摸无冲击感。 低位闭锁时臀部肌肉较丰满，针刺肛门皮肤可见括约肌收缩。肛门膜状闭锁在原肛门位置有薄膜覆盖，隐约可见胎粪存在，啼哭时隔膜向外膨出，偶可有薄膜部份穿破。 （2）有瘘组  根据男女性有所不同。 直肠会阴瘘，皮肤凹陷处无肛门, 但在会阴部，相当阴囊根部附近有细小裂隙，有少量胎粪排出。瘘口外形细小，位于中线。遇有直肠尿道、膀胱瘘，胎粪从尿道排出。 男性 直肠尿道瘘的胎粪不与尿液混合，胎粪排出后尿液澄清，直肠膀胱瘘的尿液内混有胎粪，尿液呈绿色，有时混杂气体。 直肠舟状窝瘘（直肠前庭瘘），瘘口宽大，瘘管短，生后数月内无排便困难。畸形短期可不被发现，但会阴部反复发生红肿，在改变饮食，粪便干结后，大便很难通过瘘管始被家长发现。（另：继发性直肠舟状窝瘘均有正常肛门，多因生后局部感染、化脓、形成脓肿穿破后造成后天性瘘管。） 女性： 直肠阴道瘘有粪便从阴道流出，细小的瘘管造成排便困难，腹部多可触得硬结的粪块，结肠末端有继发性巨结肠。由于粪便通过瘘口排出、缺乏括约肌的控制，粪便经常污染外阴部，伴有泌尿、生殖系统瘘管者容易引起尿道炎、膀胱炎或阴道炎、炎症能引起上行性扩散。 3 肛提肌和肛门括约肌的收缩能力及有无其他合并畸形。 直肠肛门畸形者常伴发脊椎畸形如有脊推裂、半椎体畸形。骶部神经发育不全造成的大小便失禁，虽行矫治手术，也难恢复排便的控制能力。 合并畸形 有人报告高位无肛合并泌尿系畸形者达54%；低位者为16%，因为直肠紧邻近泌尿生殖系统。泌尿生殖系统的畸形有肾发育不全、尿道下裂，尿道瓣膜症和肾积水等。 心脏畸形伴发直肠肛门畸形占7—12％，常见者为法乐四联症和室间隔缺损。伴发的消化道畸形中以食管闭锁较多，约占10％，其他有小肠闭锁、肠旋转不良和结肠闭锁。 以上情况术前检查要做到心中有数。 九 检查方法 x线检查 超声检查 CT检查 1 x线检查 根据检查结果可以判断直肠盲端的位置，盲端与耻骨 直肠肌的相互关系，可作为选择手术方法的依据。 （1）倒立侧位摄片（Wangensteen-rice法1930) 生后12小时吞咽的空气到达直肠。