高血压与肾脏损伤.ppt

2009年ESH指南 目标血压值130-139/80-85mmHg 心血管风险评估是制定降压策略的基础 无DM或CVD者正常BP高值130-139/85-89mmHg，不建议药物治疗 无充分证据支持将心脑血管风险极高危或DM者SBP降至130以下，依具体情况适度降压 联合用药：ACEI/ARB+CCB，利尿剂+ACEI/ARB/CCB 重视夜间高血压的监测与治疗 夜间BP↑及BP节律紊乱是MAU的重要危险因素 BP正常CKD患者，应进行动态BP评估，早期发现夜间高血压及血压节律的紊乱 BP控制情况的评估应包括动态BP 夜间高血压患者，通过夜间给药更好地控制BP CKD患者高血压治疗策略 CKD患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测 对DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB为首选药物 除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效 GFR↓患者应加强监测并进行评估 NKF K/DOQI ，2004 药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 钙通道阻滞剂（CCB） β或α -受体阻滞剂 其它：利尿剂、中枢性降压药 ACEI/ARB有效控制蛋白尿 降蛋白尿治疗的靶目标 使尿蛋白排泄量减少基础值的50%以上 或24h尿蛋白定量0.3g ARB类药物用于降蛋白尿的使用剂量 通常可用到其常规降压剂量的2倍 降蛋白尿治疗时需严格监测血压，避免出现低血压 可从小剂量开始逐渐增加到患者可耐受的剂量 ACEI/ARB有效延缓肾脏病进展 可通过降压和减少蛋白尿作用延缓肾病进展 能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善预后 在CKD的不同阶段都能发挥其肾保护作用 适宜剂量应遵循个体化评估、逐渐加量 严密监测血压、肾功能和血钾的原则 ACEI /ARB 使用注意事项 脱水患者禁用 孕妇禁用 与促红细胞生成素合用，可影响其疗效 与NSAIDs 合用时，可影响ACEI降压疗效， 并致SCr异常升高 使用中注意测量立卧位血压 ACEI/ARB使用后GFR急剧下降时需考虑的可能原因 药物性损害： 血液动力学效应（ACEI，ARB等） 过敏反应 肾毒性作用 快速进展的肾脏病： 肾小球肾炎 系统性血管炎 多发性骨髓瘤 肾灌注减少（肾前性）： 低血压 细胞外液减少 心衰 肝脏疾病 泌尿道梗阻： 尿路结石 盆腔肿瘤 前列腺增生 后腹膜纤维化 肾动脉疾病 高血压危象 K/DOQI，2004 收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension CCB联合方案更多获益 Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28. 主要终点：心血管发病率与死亡率 时间(月) 累积事件发生率 HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90) ACEI/氢氯噻嗪(n=5762) ACEI/氨氯地平(n=5744) 679 552 P0.001 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 0 6 12 18 24 30 36 42 危险降低 20% 2008 患者数 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390 Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28. 众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，CCB在其中起了重要作用 CCB+ACEI/ARB的联合方案为高血压患者减少心血管事件提供了联合治疗的更佳选择 CCB是ACEI和ARB的常用配伍药物 Juliana CN, et al. Diabetes Care. 2004;27:874-9. N Engl J Med. 2000;342:145-53. 小 结 高血压发病率