王宁-酮症酸中毒.ppt

患者高某，男，52岁，是一名高级工程师。确诊为糖尿病已有3年，平时靠口服降糖药和控制饮食维持病情。最近，高某为攻关一个科研项目，经常加班，又得了一场重感冒，几天来一直感到不适，但未能引起他的重视。这天中午他在单位食堂随便吃了点东西，因降糖药在家里而未能服用。晚7时30分，高某在电脑前工作时突然昏倒。经检查，该患者血糖高得惊人，确诊为糖尿病合并酮症酸中毒。 什么是DKA 常见症状 诱发因素 诊治原则 急救措施 DKA预防 酮症酸中毒 DKA 什么是DKA DKA（diabetes ketoacidosis）： 也叫糖尿病酮症酸中毒，是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。 DKA目前仍为糖尿病最严重的并发症之一，其发生率约占住院糖尿病病人的14%左右[1]。 近年来随着治疗方法的改进以及新的抗生素的不断出现，DKA的病死率已降为5％～10％[2]。 类似这种病例近来明显增多。原因之一是糖尿病趋于年轻化，在岗的中年糖尿病人显著增多；二是这些人中有不少人自恃年轻，病情不大严重，工作又很忙，因而忽略了自我保健，导致严重后果 [1]申建民 中华医学研究杂志 2004年6月第4卷第6期 [2] 王一镗．实用急诊医学[M]．南京：江苏科学技术出版社，1992：471—477 胰岛素↓ 拮抗胰岛素激素↑ 糖代谢紊乱 脂肪分解 继发性脂肪代谢严重紊乱 代谢性酸中毒 机体不能利用葡萄糖 酸性物质在体内堆积，血二氧化碳结合力降低，血PH值7.35 酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮等酸性物质） 脂肪酸 经肝β氧化 糖尿病酮症 脂肪分解加速酮体生成增多（酮尿） DKA诱因 凡能引起体内胰岛素严重不足的情况均能诱发酮症酸中毒。 1型糖尿病多由于胰岛素中断或不足，或胰岛素失效； 2型糖尿病则常常在各种应急状态下发生。 1、自行停止胰岛素注射。 2、发生急性感染或原有慢性感染急性发作，以呼吸道感染(感冒、发烧、 咳嗽)、消化道感染(恶心、呕吐、腹泻)和泌尿系感染(尿频、尿痛)最为常见。 3、暴饮暴食、酗酒。　 4、出现严重的疾病，如肝炎、心肌梗塞、心脑血管意外、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症等。 5、外伤、骨折、手术、麻醉、妊娠。 6、精神创伤、精神紧张、过度激动、过度劳累等。 DKA常见诱因 糖尿病酮症酸中毒的诱因分析[1] [1]杨曙光，现代中西医结合杂志2009 Apt，18(12) 1383 n=48 并不是每位糖尿病患者都会发生酮症酸中毒，况且这也是可以预防的。此并发症常发生在以下情况，如各种感染、进食过量、过度饥饿、酗酒、创伤、胰腺炎、心肌梗死、血糖严重升高时，这些情况是本症发生的重要诱因。保持血糖水平基本正常，是预防糖尿病并发症发生的基本措施。 DKA的诊断 （一）尿1、糖尿?? 强阳性2、酮尿?? 当肾功能正常时，呈强阳性，当尿中以β羟丁酸为主时则为弱阳性或阴性。3、有时有蛋白质和管型4、早期尿量↑，急性肾衰时↓。5、尿中钠、钾、磷、钙、氯及HCO3-增多。  （二）血 1、高血糖：16.7- 33.3mmol/L →55.5mmol/L。 达 33.3mmol/L以上可伴有高渗性昏迷。2、高血酮：强阳性，大于8.4mmol/L.3、血酸质：PH7.35? CO2CP13.5mmol/L HCO3-15-10mmol/L4、电解质：Na+135mmol/L,少数正常，偶达145mmol/L.血氯亦低，k+初期可正常或偏低，少量而失水和酸中毒严重期达5mmol/L以上，血磷血铁↓5、血脂：FFA↑↑约4倍于正常，则廿油三脂，磷脂胆固醇依次增高，以TG显著。6、血浆胶体渗透压↑ 7、失水、循环衰竭、肾功能不全、BUN、Cr↑8、WBC↑、无感染时可达15.0-30*109/L N-↑ RBC压积↑,HB↑. DKA患者常见的实验室异常 葡萄糖 200mg/dl 血浆渗透压 昏迷时320 钠 低、正常，或升高a 钾 正常或升高 酮体 出现在尿和血中 pH 轻度7.25~7.30 中度7.00~7.24 重度7.00 碳酸氢盐 轻度15~18