王贤东-创伤后机体反应及基本的创伤支持.pptVIP

　 创伤后机体反应及基本的创伤支持 　 　甘肃省人民医院 王贤东 　 主要内容 Aspect Medical Systems, Inc. 公司简介 创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义 2 创伤后应激反应的病理生理改变 1 常用创伤评分方法 3 4 创伤患者的早期评估及处理原则 一.创伤后的病理生理变化　 1.神经-体液反应　 机体受到严重创伤后，创伤刺激传入中枢。传入神经和体液因子是最为重要的两种引起应激反应的途径。创伤刺激引起交感-肾上腺髓质及下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋性增强 交感-肾上腺髓质系统通过外周神经节释放的去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放的肾上腺素与去甲肾上腺素作用于中枢和外周系统 创伤性刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴释放的激素产生了三方面的作用：（1）增加底物动员为分解代谢提供能量（2）启动水钠储留机制，有助于保持体液平衡（3）调控引起局部和全身炎症反应的细胞因子 2.创伤后机体代谢变化　 一 糖代谢 二 脂肪代谢 三 蛋白质代谢 四 水与电解质的代谢 五 维生素的代谢 二.创伤后脏器功能改变　 创伤后肺功能不全的主要原因在于各种损伤因素，通过多种途径引起肺泡上皮和血管内皮细胞损害，导致肺毛细血管通透性增加，肺水增多；肺泡表面活性物质减少，肺顺应性降低，发生肺不张，导致急性肺损伤，严重者可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 2.呼吸系统的改变　 在创伤应激状态下，交感—肾上腺髓质系统强烈兴奋，全身血流重新分布。胃、肠血管收缩，血流量减少，胃肠黏膜缺血导致黏膜上皮细胞损伤，胃肠黏膜屏障遭到严重破坏。临床上表现为胃肠道蠕动和吸收功能受到抑制、可出现应激性溃疡等。应激性溃疡是创伤患者消化系统最主要的并发症，胃肠粘膜缺血、低氧是导致胃肠功能障碍的主要病理基础。胃肠道还是MODS的始动器官，创伤时胃肠粘膜的损伤，肠道细菌和内毒素移位，是促发MODS的重要因素。 3.胃肠道的改变　 严重创伤可直接对肝细胞、肝外胆道和血管造成损伤，也可以因为创伤使机体处于严重应激状态，机体的内环境受到严重破坏，大量炎性介质释放，导致全身炎症反应综合征（SIRS），肝细胞在此过程中受到损伤。同时创伤中所引起的全身及肝脏局部灌注不良所导致的缺血与再灌注损伤也是导致肝细胞损伤的重要因素。创伤中后期并发的感染不仅可以引起肝细胞的直接损伤，也可因为感染性休克、ARDS等系统或器官功能的改变，从而导致肝细胞的损伤。 4.肝功能的改变　 急性肾功能不全是创伤常见的严重并发症之一。创伤后由于血容量减低，体内抗利尿激素和醛固酮过度分泌，尿量明显减少，交感神经系统兴奋使血儿茶酚胺升高，肾素和血管紧张素水平增高，肾小球前动脉收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率降低。肾小管及集合小管的管腔堵塞，肾小管坏死后，滤液回收增加或渗出，引起肾间质水肿，进一步影响肾循环功能，加重肾缺血，导致急性肾功能衰竭。 5.泌尿系统的改变　 创伤患者外周血中白细胞数目增多，核左移，早期血小板数目可减少、4～5日后因骨髓出现相应变化大量释放血小板，数量可达伤前1.5倍。严重者常伴有凝血障碍，凝血因子和凝血酶原减少，同时由于输液进一步稀释正常凝血因子，大失血后血小板和凝血因子补充也不足，创伤和休克造成组织破坏和细胞缺氧，使原来位于细胞内膜的具有强烈促凝活性的物质暴露和释放，均造成凝血机能减退。 6.血液系统的改变 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷。中枢神经系统是应激反应的调控中心，与应激密切有关的部位包括边缘系统的皮层、杏仁体、海马、下丘脑、脑桥的蓝斑等等。创伤后大约10%的患者可产生创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），它是一种少见的有明确心理社会应激源病因的精神状态。以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。 7.中枢系统的改变　 （1）非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，但趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响。 （2）特异性：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平的降低增加了严重创伤后患者感染的可能，创伤后期细胞免疫亦受到抑制。创伤后免疫功能抑制的发生机制尚不清楚，多种学说均不能全面阐明免疫系统受抑过程。 8.免疫系统的改变　 三.创伤的评估　 1. Glasgow昏迷评分 （Glasgow??Coma Scale，GCS） 项目3 评分 睁眼（E） 自己睁眼 呼叫时睁眼 疼痛刺激时睁眼 任何刺激不睁眼 4 3 2 1 言语反应（V） 正常 有错语 词不达意 不能理解 无语言 5 4 3 2 1 非偏瘫侧运动反应（M） 正常（服从命令） 疼痛时能拨开医生