病史缮写方法与技巧.ppt

完整病史—个人生活史 ◆生活习惯：个人嗜好，尤其烟、酒，程度和时间； ◆冶游史：婚外性生活？有无下疳、淋病、梅毒史等 ◆家庭情况：人口、经济、居住、卫生营养情况及饮食习惯 完整病史--婚姻史 ◆结婚年龄 ◆爱人身体健康情况，曾患何病，若已病故记录死亡年龄及死亡原因 ◆子女人数及健康情况，若已病 故记录死亡年龄及死亡原因 完整病史--月经史 ◆初潮年龄；经期持续天数及间隔时间；经血的量、色、经期出现的症状（痛经？）；末次月经的日期；绝经日期；绝经年龄及更年期症状。 完整病史--月经史 ◆纪录格式 初潮年龄 经期持续时间（天） 月经间隔时间（天） 月经时间/绝经年龄 14 5-7 28-30 2007.4.9/50 完整病史—生育史 ◆妊娠次数、年龄； ◆人工流产或自然流产的次数；有无死产； ◆异常生产与生产合并症，若有异常情况应根据发现病史的关系详细了解记录。 ◆育龄妇女应询问计划生育执行情况及所采取的措施。生育胎次可按下述格式书写：足月产胎次—早产胎次—流产胎次—现有子女数：如1-1-0-2 完整病史—家族史 ◆询问双亲、兄弟姐妹和子女的健康情况，有必要时询问旁系亲属、历代亲属 ◆注意有无遗传性疾病 可能与遗传有关的疾病 传染病 体格检查和专科情况 体格检查 专科情况： 主要记录与本专科有关的体征 体格检查中的相应项目不必重复书写，只写“见**科情况” 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期 如系在其它医院所做的检查，应注明该医院名称及检查日期 病史摘要 简明扼要、高度概述 病史要点 体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果 字数不超过300字 完整病史—诊断内容 ◆疾病性质的诊断 ◆病因诊断 ◆病理学诊断（形态、类型、部位） ◆病理生理学诊断 ◆主要合并症与并发症 完整病史—诊断 诊断时注意点： ◆一个诊断与几个诊断的关系 ◆器质性与功能性疾病 ◆常见病、多发病、流行病与少见病、 稀有病、特殊病 ◆主观想象与客观实际 病史缮写 （一）病史的重要性 （二）怎样采集病史 （三）完整病史内容 （四）关于病程演进的记录 （五）门诊病史、急诊病史 怎样写病程演进 1、患者重要症状、体征的变化及其分析2、患者重要化验的结果及分析3、要作特殊检查、特殊操作的原因、过程、可能 发生的情况、结果及分析4、原来诊断的确定、否定、怀疑及其原因5、治疗方案的疗效观察，重要药物的副作用，不良反应的说明与观察，输血、输血浆、输液成分及原因、结果与反应；特殊治疗的记录 6、手术前、后的记录与谈话 手术的风险、并发症、不良后果、麻醉意外 及家属签字7、上级医师查房、病例讨论记录8、病情突然变化或危重抢救治疗。一日数次， 随时记录、及时、迅速、正确、全面9、阶段小结，交接班小结 入院日期、入院诊断、目前诊断、住院治疗 经过、目前存在主要问题 10、出院小结 怎样写病程演进 住院期间常用医疗文件 入院纪录 再次住院病历（纪录） 24小时内入、出院纪录 或24小时内入院死亡纪录 病程纪录 同意书 上级医师查房纪录 交接班纪录 会诊申请和会诊纪录 转出/入纪录 病例讨论纪录 出（转）院纪录 死亡纪录 手术前小结 手术纪录 手术后病程纪录 入院纪录 住院医师（或床位医师）书写 内容、要求：同住院病历 简明扼要、重点突出、24小时内完成 主诉、现病史：同住院病历 既往史、个人史、月经史、家族史、体格检查：简明 系统回顾、摘要：不需 再次住院病历（纪录） 实习医师书写 旧病复发： 过去病历摘要 上次出院后至本次入院前的病情与治疗 新发疾病：住院病历或入院纪录 既往史、个人史、家族史：参阅前病历 24小时内入、出院纪录或24小时内入院死亡纪录 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（与患者的关系）、入院时间、记录时间、主诉、入院情况（简要病史及体检）、入院诊断、诊治经过 24小时内入、出院纪录 出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名 24小时内入院、死亡纪录 抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、医师签名 病例讨论纪录 疑难病例讨论 人员、职称；病情简介、诊治难点、讨论要点、总结 记录者、主持人审签 手术前讨论纪录 死亡病例讨论纪录 在死亡一周内进行 内容：发言纪要、诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训等 病程纪录 内容： 患者的病情变化 重要的检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其亲属告知的重要事项 首次病程记录（一） 书写原则：