第十七章 重症肌无力，周期性瘫痪.ppt

第十七章 神经-肌肉接头疾病;第一节 概述;概念;NMJ传递是复杂的电化学过程;产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少;第二节 重症肌无力 Myasthenia Gravis; 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性; 部分全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重; 人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 20~40岁常见, 40岁女性患病率为男性2~3倍, 中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见, 10岁仅10% 家族性病例少见 ;MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的 Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合 AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少;AChRAb;ACh; 80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab, 其他肌无力患者通常(－), 对MG有诊断意义; 推测某些特定的遗传素质个体, 病毒其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面 AChR构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab;MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型频率 较高, 提示可能与遗传因素有关 ; 肌纤维凝固、坏死、肿胀。少数患者肌纤维和血管周围可见淋巴细胞浸润，成为“淋巴溢”。 慢性病变可见肌萎缩。 ;1. 首发症状 眼外肌无力;皱纹减少, 表情困难, 闭眼示齿无力;肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶心肌受累可突然死亡 呼吸肌麻痹继发吸入性肺炎可导致死亡;奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 锂盐, 四环素氨基糖甙类抗生素可加重症状;受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现；晨轻幕重; 患者急骤发生延髓肌呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象. 是MG常见的致死原因;胆碱能危象 (Cholinergic crisis);1. 成年型：Osserman分型 ;Ⅰ型眼肌型: 占15%~20%, 仅眼肌受累，出现上睑下垂和复视;Ⅳ型迟发重症型: 约10%，病程达2年以上，常有Ⅰ、ⅡA、ⅡB型发展而来，症状同Ⅲ型，常合并胸腺瘤，预后较差。;2. 儿童型; 出生后短时间内出现持续性眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其母亲未患MG。; 可发现胸腺瘤; 约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激 出现衰减反应(神经肌肉传递障碍) 眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断;3. AChR-Ab测定;1. 诊断 ;可疑病例可通过下述检查确诊;疲劳试验(Jolly试验); 新斯的明0.5~1mg肌注, 20min 肌力改善为阳性,。; 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 观察20秒，如无出汗、唾液增多等不良反应。可再给予i.v注射8mg 1分钟之内症状好转为阳性，持续10分钟又恢复原状。; 用低频(≤5Hz)高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、腋神经面神经 如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率 约80% 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性 ;2. 鉴别诊断 ; 明确的病史，临床表现为对称性的脑神经损害和骨骼肌瘫痪。 新斯的明腾喜龙实验阴性; 隐匿起病，症状无波动，病情逐渐加重，肌萎缩明显。 血肌酶升高，新斯的明实验阴性，抗胆碱酯酶治疗无效。 ;1. 抗胆碱酯酶药; 腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小出汗等; 可抑制自身免疫反应，减少AChR抗体生成，适用于各种类型的MG。;①小剂量递增法：泼尼松(20 mg/d) p.o, 每周增加10mg，直至隔日每晨顿服60-80mg。症状稳定改善后逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)维持数年;①环磷酰胺：成人口服每次50mg，2-3次/日，或200mg。2-3次/周静脉注射。儿童口服3-5mg/kg.d.;②硫唑嘌呤(azathioprine) 25-100mg，2次/日;②环孢素A：减少AChR抗体生成6mg/kg.d, p.o, 疗程12个月;疗效持续数日数月, 安全, 费用昂贵 ;剂量0.4g/(kg.d), i.v 滴注, 连用3~5d