探讨国际疾病分类编码的选择.docVIP

精品论文 参考文献 探讨国际疾病分类编码的选择 林芳 　　(福建省立医院 福建福州 350001) 　　【摘要】国际疾病分类是医学统计及卫生统计的基础，随着临床和科研对疾病分类编码的准确性需求，要求各级临床医师在疾病诊断上力求科学、规范、准确；病案管理人员也要不断的提高专业业务水平，将临床诊断与疾病分类融会贯通，确保疾病统编码的准确性。 　　【关键词】诊断名称 编码 　　【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）20-0384-01 　　国际疾病分类(ICD)是国际上统一使用的疾病分类方法，其科学性、技术性和专业性很强。临床医师是否科学、规范、准确地填写疾病诊断；而病案管理人员针对疾病诊断是否选择正确ICD－10编码，都直接影响今后疾案信息的分析、研究和合理使用。本文就影响疾病分类编码选择的若干因素及对策进行探讨。 　　1 主要诊断的选择对编码的影响 　　临床医师记录着病人诊疗的整个过程。在出院诊断上正确选择主要诊断是至关重要，其关系到疾病分类编码的准确性。ICD-10分类核心是以病因和解剖部位为主，同时兼顾临床表现、病理等多轴心疾病分类方法。根据ICD-10要求，临床医师应选择对就诊者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的那个疾病为主要诊断。由于少数临床医师对ICD－10缺乏认识，主要诊断的选择上时常出现以下问题： 　　1.1 主次诊断颠倒 例：1、某老年病人因患痴呆入院治疗，经CT检查结果，诊断为腔隙性脑梗塞。而出院诊断上的顺序：1、老年性痴呆，2、腔隙性脑梗塞。这完全是主次颠倒，应该是“腔隙性脑梗塞”选择主要诊断。又如：一病人出院诊断是：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、急性前壁心梗。按ICD-10的要求，此次对病人危害最大，治疗花费最多的应该是“急性前壁心梗”，所以应选用急性前壁心梗为第一诊断编码。 　　1.2 追求治愈率，将症状作为主要诊断。如某病人“脑出血”，经诊断有“先天性大脑动静脉畸形”。但临床医师错误的将治愈的临床症状“脑出血”作为主要诊断，而“先天性大脑动静畸形”作为次要诊断。 　　1.3 将未治的疾病为主要诊断 例：一患“脑卒中”的病人，此次入院治疗“褥疮”感染，治愈后出院。然而出院诊断上以“脑卒中”作为主要诊断，“褥疮”为次要诊断，这显然是不对的。 　　1.4 转科前后疾病的主要诊断选择 如：某病人因“高血压”、“冠心病”收住内科，但其在住院期间突出“脑溢血”，转入神经科治疗至出院。那么主要诊断应选择转科后的疾病，就是“脑溢血”。 　　1.5 当疾病之间存在因果关系时，首先选择其结果严重的为主要诊断。例：1、肾积水；2、肾结石。 此例应选择“肾结石”为主要诊断，因“肾结石”是病因，而“肾积水”则是因结石压迫阻塞肾组织所出现的临床症状。 　　2 规范诊断名称，选择正确编码 　　2.1 诊断的疾病解剖部位相同，但病因不同；或解剖部位不同，病因相同。例：1、病毒性心肌炎(I40.001)，缺血性心肌病(I25.500)；2、大脑囊肿(G93.000),肾上腺囊肿(E27.801)。 　　2.2 诊断疾病名称相似，但编码不同。例1、卵巢囊肿(N83.201)，2、卵巢冠囊肿(Q50.503)。前者是卵巢的非炎症疾患，后者是先天性生殖器官异常。 　　2.3 疾病诊断滥用“术后”常见以下几种形式： 　　例1、病 人因“甲状腺癌”入院行手术切除，出院诊断却错误写上“甲状腺癌术后”(Z98.81008)。正确诊断的应该是“甲状腺癌”(C73.X00) 　　例2、病 人因上个月做了“结肠癌”手术，此次因“术后肠粘连”入院治疗，主要诊断却写着“结肠癌术后”(Z98.81020)。正确的该是“术后肠粘连”(K91.820)。 　　例3、把肿瘤切除术后来院化疗的病人，出院诊断只在肿瘤后面加上“术后”。如“乳腺癌术后”(Z98.81009),规范上应该是“乳腺癌术后化疗”(Z51.10208)。 　　2.4 诊断书写不规范、严谨。例：诊断为“糖尿病 ”(E14.900)。由于“糖尿病”的发病机理、年龄段的不同，分为“1型糖尿病”(E10.900)、“2型糖尿病”(E11.900)。这时要于临床医师沟通请教，并详细阅读病案方可编码。 　　2.5 要掌握一种疾病二或三以上的诊断名称。例：1、特发性血小板减少性紫癜(埃文斯综合征)(D69.300)。2、吉兰－巴雷(格林－巴利综合征、急性感染性多神经炎)(G61.000)。 　　2.6 对“合并编码”的选择：两个诊断或一个诊断伴有并发症，有的是被分类到一个编码中。如：1、大脑中动脉瘤