HAP及抗生素的应用.pptVIP

同济医院呼吸内科 刘 先 胜;主要内容;一、Definition;HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示，HAP的发生率为5~10例/1,000住院患者。 ICU90%HAP发生在机械通气过程中。多发生在早期（前5天-3%，第5-10天-2%，10天以后-1%）。 对机械通气患者而言，发生率增加6~20倍。2006年资料报道VAP的发生率为5～67%，病死率为24～50% 住院时间延长4-9 days，ICU的滞留时间延长 4.3 days，住院直接消费增加 $1.5 billion per year;HAP占医院获得性感染的比例;;院内获得性肺炎病原学;革兰阴性杆菌;院内感染最常见的前5位G-杆菌排名变化情况;;2010年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布;两者的耐药机制主要是产生超广谱β内酰胺酶（ESBLs） ;2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）;2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）;不动杆菌;2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）;铜绿假单孢菌 Pseudomonas aeruginosa;2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）;四、Pathogenesis;1. Aspiration 误吸;Pathogenesis of HAP/VAP;Pathogenesis of VAP;2. 带菌气溶胶吸入 ;3. 其他;五、临 床 诊 断;六、病原学诊断;HAP VAP分类;Pathogens to Consider When Treating HAP/VAP;病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一 经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ mL 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/mL；经BAL分离到病原菌≥104cfu/ mL；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ mL 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据;七、肺炎病情的评估; C: 意识障碍* U: 尿素氮 7mmol/L R: 呼吸频数 ? 30次/分 B: 血压 (DBP ? 60 mmHg或 SBP 90 mmHg ? 65岁;CURB-65评分系统(BTS);HAP病情严重程度;2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期;八、预 防;Sedation Vacation;二）误吸、体位、肠内营养 体位与误吸（30~45度） 体位与HAP 仰卧位、误吸、肠内营养（鼻饲与幽门后营养) 推荐肠内营养，避免肠外营养固有的缺点;Head of the Bed 30-45o ;三）寄植菌的调控 口咽部寄植菌-口腔的清洁与消毒水嗽口（暂不推荐） 口服抗生素预防可以降低ICU获得性肺炎的发生率，不推荐常规使用，尤其对于有MDR病原菌的患者 插管前24小时系统应用抗生素可有效预防闭合性脑损伤患者ICU获得性肺炎的发生，但不推荐常规使用;四）高血糖、应激性胃粘膜出血 高血糖或相对胰岛素缺乏均可增加并发症及不良预后的发生。（比较术后外科ICU患者使用胰岛素及对照组，5天内死亡率4.6% : 8%，5天后死亡率10.6%: 20.2%）。 胃粘膜保护剂（硫糖铝）有减少VAP发生的趋势，推荐硫糖铝或联合胃酸抑制剂。;PUD Prophylaxis;五） 抗生素的规范使用、微生物的监测、严格消毒净化设 备、手的清洁消毒、尽 早去除侵入性设备等常规措施。;九、治 疗;及时识别MDR、规范治疗HAP至关重要;可能的病原菌;可能的病原菌;2005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量— ;时间依赖性抗生素的最新用法  两步点滴法;*;TMIC的临界值;*;*;PK/PD-----MEPE 0.5g iv 30min---3h;;时间依赖性抗生素的最新用法  －两步点滴法;不同剂量和输注方法的药???曲线;不同剂量和输注方法的PK/PD参数;不同输注方法的杀菌达标率; 两步法的优点;谢谢！