PCI年代溶栓剂的作用与地位-杨成明.pptVIP

PCI年代溶栓剂的作用与地位 重庆第三军医大学大坪医院 杨成明;　???? 急性心肌梗死是严重危害人们身体健康的疾病，急性心梗的再灌注治疗至关重要。时间就是心肌，时间就是生命。迅速开通梗塞相关血管，挽救缺血及濒临死亡的心肌，可以明显改善急性心梗患者的预后。;成功的再灌注策略是早期、完全、持久地开通病变血管。其手段包括：静脉溶栓、经皮冠状动脉介入术（PCI）及冠状动脉旁路术（CABG）。由于介入技术的蓬勃发展，需要急诊CABG的病例越来越少，那么到底采用哪种方法更好呢？;;溶栓的再通率仅为60 %～80% ，且再通后仍有残余狭窄。 仅30%～55 %患者溶栓后冠状动脉血流可达TIMI3级。而TIMI2级血流者虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗死率高。　 溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15 %～20 %。 有1%～2%的出血并发症。 部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗。 ;第一代包括尿激酶和链激酶，不具有纤维蛋白选择性。 第二代有重组组织型纤溶酶原激活剂如阿替普酶、阿尼普酶等、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂、前尿激酶、重组葡激酶及其衍生物、乙酰化纤溶酶原－链激酶激活剂复合物（等，具有纤维蛋白选择特性。 第三代是利用基因工程和单克隆抗体技术对第二代产品进行改造而制成的新的产品，主要特点是半衰期延长，适合静脉给药。这类药包括t－PA的变异体如瑞替普酶（reteplase，r－PA）、兰托普酶，吸血蝙蝠唾液纤溶酶原激活剂，抗体导向溶栓药物和磁导向溶栓药物等。;急诊PCI优点;2008 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南;2008 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南;??? 但是，PCI是一种有创操作，有一定的并发症，如PCI术后无再流、支架内狭窄、操作过程中的各种意外等，并且我国大多数基层医院没有行PCI的条件。那么，遇到具体病人时到底选择哪种治疗方法呢？;这主要取决于以下四个因素：（1）评估症状发作后的时间，（2）STEMI的危险分层，（3）溶栓风险，（4）转运至熟练PCI导管室所需时间。;发病时间：发病时间2小时，无溶栓禁忌症且介入治疗无耽搁，PCI首选；＞2小时且行介入治疗有耽搁，应首选溶栓治疗（如导管室被占用或不能用、血管入路困难、缺乏熟练PCI操作人员、转运时间长、门球时间＞90min）；溶栓失败者在3小时后行补救PCI；成功者在24小时内行冠造了解冠脉再通情况。 危险分层：若病人是高危，有心源性休克，溶栓的病死率大于80％， PCI可能降至50％左右。但即使是低危病人，如果PCI操作者技术欠佳，其病死率也会高于溶栓。;PCI的时间：若从病人就诊到开始PCI时间小于90分钟，PCI效果肯定好于溶栓，若拖延时间越长，PCI的优越性就越差。 有溶栓禁忌症者应首选PCI； PCI操作者的技术水平: 如果操作者的技术水平不高，也就不能达到迅速再灌注的目的，那么PCI就不如溶栓好。;近年来介入治疗技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的地位受到轻视，但是溶栓治疗具有简便、经济、易操作的特点。即使在欧美国家，接受再灌注治疗的急性心肌梗死患者溶栓治疗与直接PCI治疗的比例相当。在目前国内经济和医疗资源分布不均衡的条件下，溶栓治疗仍然具有重要地位。在临床实践中应该严格筛选适应证，科学的进行溶栓治疗。;总结;谢谢！