楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法.docVIP

楚雄彝族自治州医疗保险反欺诈暂行办法 　　第一条　为维护医疗保险基金的安全、合理、有效使用，纠正和查处医疗保险欺诈行为，规范医疗保险反欺诈工作，根据《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》、《云南省劳动监察条例》等有关法律、法规，结合楚雄州实际，制定本办法。 　　第二条　本州医疗保险反欺诈工作，适用本办法。 　　第三条　本办法所称的欺诈，是指公民、法人和其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，采取弄虚作假、隐瞒真实情况等的行为。 　　本办法所称的反欺诈，是指劳动和社会保障等行政主管部门依法对医疗保险欺诈行为进行防范、调查、处理的行为。 　　第四条　州、县(市)劳动和社会保障行政主管部门负责本行政区域内的医疗保险反欺诈工作。 　　公安、卫生、药监、财政、税务、工商、价格、人事、民政等行政主管部门按照各自的职责配合做好相关工作。 　　第五条　医疗保险反欺诈工作应当遵循客观、公平、公正、合法的原则。 　　第六条　医疗保险反欺诈工作所需经费列入同级财政预算。 　　第七条　州、县(市)劳动和社会保障行政主管部门在医疗保险反欺诈工作中履行下列职责： 　　(一)拟定医疗保险反欺诈相关政策，并监督执行; 　　(二)指导、协调医疗保险反欺诈工作; 　　(三)受理医疗保险欺诈行为的举报、投诉; 　　(四)查处医疗保险欺诈行为; 　　(五)检查参保单位参加各项医疗保险和缴纳医疗保险费的情况， 稽核(查)缴费单位和缴费个人缴纳医疗保险费的情况; 　　(六)对领取医疗保险待遇人员及其医疗保险费用进行资格认证和享受待遇进行稽核; 　　(七)对定点医疗机构和定点零售药店医疗保险相关事项进行检查; 　　(八)法律、法规规定的其他职责。 　　第八条　医疗保险反欺诈执法人员在履行职责时，可以行使下列职权： 　　(一)进入有关的生产经营场所进行调查; 　　(二)就调查事项询问与涉嫌欺诈案件有关的机构和人员; 　　(三)要求相关当事人提供与涉嫌欺诈案件有关的财务账表、职工档案、医疗记录等文件资料，并作出解释和说明; 　　(四)采取查阅、记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料; 　　(五)法律、法规规定的其他职权。 　　第九条　医疗保险反欺诈执法人员应当忠于职守，秉公执法，勤政廉洁，保守秘密。 　　医疗保险反欺诈执法人员所办案件与本人或者其近亲属有利害关系的，应当回避。 　　第十条　州、县(市)劳动和社会保障行政主管部门可以委托会计师事务所、审计师事务所等中介机构对涉嫌欺诈的被调查对象的财务状况进行审计。可以委托医疗专家或具有资质的鉴定机构、专业人员对被调查对象的医疗行为、标准等进行鉴定。 　　第十一条　征缴环节中缴费单位和个人的下列行为属欺诈行为： 　　(一)伪造、变造医疗保险登记证的; 　　(二)不如实申报用工人数、工资总额的; 　　(三)伪造、变造、故意毁灭与医疗保险有关的账册、材料或者不设账册，致使医疗保险缴费基数无法确定的; 　　(四)其他违反医疗保险法律、法规和政策的欺诈行为。 　　第十二条　参保单位、参保人员、医院、药店等医疗保险定点医疗服务机构中的下列行为属欺诈行为： 　　(一)将本人身份证明及医疗保障卡转借他人住院就医享受医疗保险待遇或者特殊病、慢性病待遇的; 　　(二)冒用他人身份证明或医疗保障卡享受医疗保险住院待遇的; 　　(三)伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据的; 　　(四)伪造、变造劳动关系、工资报表等证明材料参加医疗保险或补缴医疗保险费的; 　　(五)伪造、变造特殊病、慢性病申报资料骗取医疗待遇的; 　　(六)允许或诱导非参保人以参保人名义享受住院保险待遇或者特殊病、慢性病待遇的; 　　(七)将应当由参保人自付、自费的医疗费用列入医保基金申报结算的; 　　(八)以药易药、以药易物或者允许使用医疗保险个人账户基金支付保健食品、化妆品及其他用品的; 　　(九)定点医疗机构将不属于《云南省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和服务标准》以及故意将意外伤害医疗费用纳入基本医疗保险结算或者允许使用医疗保险个人账户基金支付国药准字号药品以外的药品和其他用品的; 　　(十) 向参保人提供不必要的医疗服务和过度医疗服务的; 　　(十一)转借医疗保险POS机(服务终端)给非定点单位使用或代非定点单位使用医疗保险个人账户基金进行结算的; 　　(十二)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的; 　　(十三)协助参保人员骗取或者套取医疗保险基金的; 　　(十四)故意将门诊病人挂床住院骗取医疗保险基金的; 　　(十五)骗取参保人员医疗保险个人账户基金的; 　　(十六)欺骗参保人员擅自提高收费标准或者虚列医疗费用，造成医疗保险基金损失的; 　　(十