水污染物排放许可证申请表.docVIP

PAGE - PAGE 1 - 附件1： 水污染物排放许可证申请表 合肥市环境保护局 印制 二○一一年四月 申 请 原 则 一、在排污申报登记的基础上，全面分析本单位的排污现状，据此作为排污指标申请的背景值； 二、现有排污单位按不超过现状达标排污水平申请排污指标； 三、根据本单位生产经营发展情况和污染防治计划，预测近期内所需的排放污染物的种类、浓度、数量及排放方式和去向； 四、建设项目按照环境影响评价和清洁生产的要求申请排污指标； 五、扩建和改建的建设项目，按照“以新带老”的原则，在对本单位老污染源治理削减的基础上申请排污指标； 六、申请的污染物种类按照环保部门的规定进行申请； 七、重点排污单位应对排放的污染物进行连续监测或长期监测、积累一定的数据，并在掌握排放规律的基础上申请。 申请日期： 年 月 日 申请人（单位公章）： 法人代表： 单位代码： 排污申报登记代码： 单位地址： 邮编： 电话： 传真： 委托办理人： 单位： 地址： 联系电话、传真： 申请类别：（请在相应的类别上打“√”） □ 新建项目 □ 扩建、改建项目 □ 现有污染源 □ 许可变更（原许可证编号： ）□ 许可延续（原许可证编号： ） 变更类型：(请在相应位置打“√”) □ 企业名称 □ 排污口数量 □ 废水排放去向 □ 排放规律 □ 排污量 □ 主要排污因子 □ 其他（请说明） 排放口数量 废水排放去向 所在功能区 执行排放标准 排污口规范化情况 在线监测仪安装情况 主要污染治理设施名称 处理能力（吨/日） 建成或投入使用时间 投资额（万元） 废 水 指标 年排放天数 最大日排水量（吨） 平均日排水量（吨） 年排水总量（万吨） 污染物名称 最高允许排放浓度（mg/l） 最大日排放量（公斤） 年排放总量（吨） 2011年度 申请量 COD NH3-N 上批次《排污许可证》核准量 COD NH3-N 上年度实际 排放量 COD NH3-N 情况说明 审 批 意 见 申请单位意见： 经办人： 负责人： 单位（公章）： 年 月 日 区县环保局审核（批准）意见： 经办人： 负责人： 单位（公章）： 年 月 日 市环保局批准（备案）意见： 经办人： 负责人： 单位（公章）： 年 月 日