现代急诊医学（张茂）严重创伤的早期救治--2015研究生课程.pptVIP

Golden hour 指进入医院急诊室后1小时。 现在一致认为指早期的宝贵时间，并非 60分钟，不同创伤golden hour不同。 35%的死亡由不恰当的评估和复苏引起，是可以避免的 早期评估及处理. 初步评估及再次评估. 初步评估 Airway maintenance with cervical spine protection 气道开放和颈椎保护 Breathing and ventilation 呼吸和通气 Circulation with hemorrhage control 循环及出血控制 Disability; neurologic status 神经系统评估 Exposure/Environment 暴露和环境 注意事项 对危及生命者，评估和处理同步进行。 如果人员充足，各步可同时进行 最好有经验丰富者在场 需反复不断评估 气道开放 评估方法： “怎么了？” “什么不好？” 正常回答——无紧急气道问题 无呼吸、声嘶、无反应——有紧急气道 问题。 气道梗阻的主要原因 舌根后坠 颈部肿胀 颈部出血 异物 误吸(包括气道烧伤） 注意事项 烦躁不安 呼吸响、紫绀 意识不清（GCS≤8需气管插管） 气道处理 清除异物 开放气道：手法开放气道、口咽通气管、喉罩、气管插管等。 气管插管指征 窒息 需保护气道 昏迷 面罩吸氧不能改善缺氧 气管插管途径选择 经口 经鼻 气管切开 气管导管位置判断 听诊 氧合改善 X-ray 开放气道与颈椎损伤 锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除。 开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气道。 困难插管处理 适当使用镇静剂及肌松剂。 纤支镜引导。 使用双腔管。 由经验丰富医生操作 气管切开 通气 影响因素：Hb5g/dl T30℃ 常见影响通气因素 张力性气胸 连枷胸并肺挫伤 开放性气胸 大量血胸 张力性气胸 影响呼吸、循环。 临床表现：濒死感、呼吸窘迫、发绀、呼吸音消失、低血压等。 处理：立即穿刺放气（锁骨中线第二肋间），随后作胸腔闭式引流（腋中线乳头水平）。 连枷胸 多根多处相邻肋骨骨折引起。 常伴血气胸、肺挫伤。 表现反常呼吸，严重影响通气。 处理：镇痛 固定 胸腔闭式引流 20~40%需气管插管 开放性气胸 纵隔扑动 影响呼吸、循环 尽早关闭 大量血胸 指1500ml。 影响循环、呼吸，出现低血容量休克 需行闭式引流。 一次1200~1500ml——剖胸探查 随后100~200ml/h——剖胸探查 循环 常见原因：失血性（最多见） 心源性 神经源性 感染性 评估指标 早期：脉搏 肤色 皮温 精神状态 心源性休克 心包填塞 张力性气胸 心肌挫伤 神经源性休克 由脊髓而非脑损伤引起。 交感神经张力降低，血管扩张，脉率不升。 可同时有低血容量。 治疗先扩容。 感染性休克 早期极少。 常由空腔脏器破裂未及时处理所致。 治疗： 恢复血容量 清除感染源 失血性休克 开放创口——直接压迫止血。 头皮损伤出血——缝合止血。 非开放伤——尽快找到出血部位并明确止血。 尽量不用缩血管药。 可选用晶体液，如平衡液。 成人 每次2L 儿童 每次20ml/kg 重复两次仍未纠正，则需输血。 控制性低血压。 神经系统 在血流动力学稳定之前，可能无法检查或检查不可靠。 GCS在初次评估和再评估中均检查。 瞳孔检查及影响因素。 运动、感觉不对称及GCS低提示颅内损伤可能。 暴露及环境 检查时需暴露完全。 保温： 持续出血导致体温下降； 保温手段：房间、温毯、输液及供气加温。 对失血病人最有效的保温措施是止血。 初步评估时辅助检查 导尿管 胃管 监护 摄片 FAST DPL 导尿 适用于所有严重创伤病人，除非有禁忌症。 价值：采集尿标本；监测。 男性病人肛诊，以排除尿道损伤。 尿路逆行造影 有明确尿道损伤时膀胱造瘘。 胃管 适用于严重创伤和腹部创伤患者。 目的：排空；减压；观察胃液。 耳、鼻、口流出不凝血，提示可能颅