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使用抗生素应思考的问题 鞍钢铁西医院药剂科 文出新 鞍钢铁东医院药剂科 夏 薇 关键词 抗菌素 耐药性 自1940年青霉素应用于临床,抗生素的种类现在已达几千种 临床上常用的亦有几百种 抗生素是最 经常使用的药物 但也出现了过度使用 即出现了滥用抗生素的现象 例如 有 40-50%的感冒患者或 上呼吸道感染的患者 超过 60-70%的支气管炎成人患者和患肺部疾病的儿童接受了不必要的抗生素治 疗等 由于药物的滥用导致耐药菌的出现 目前30%的肺炎球菌对青霉素耐药 这使急性中耳炎和社区 获得性肺炎的用药变得更复杂 另外 抗生素的滥用 也导致了药费的不必要增加和不良反应的增多 如 毒性反应 过敏反应 二重感染增多 如何恰当的使用抗生素已成为临床医学的重要课题 为了合理恰当地使用抗生素 在选择抗生素 前 主要应该思考以下问题 1.被选择应用的抗生素是否有临床指征 1.1对突发的或严重的感染 应用抗生素是应该有指征的 如 被怀疑或已知有细菌性脑膜炎 或心内 膜炎的患者 或有发热 白细胞减少 处于危及生命的感染中的患者 都急需经验性给予抗生素的治疗 1 2无并发症的病毒性上呼吸道感染 无并发症的流感 不需抗生素治疗 1 3通常在感染不严重时 细菌培养结果未报告前 可暂时不使用抗生素 2.抗生素使用前是否采集了适当的临床标本 并进行了检查和培养 2 1对伤口的引流液或无菌的体液进行革兰氏染色 将有助于确定病原菌 2 2应该在获得的血 尿 伤口渗出物病原体培养结果后 开始使用抗生素 3 最有可能是什么细菌感染 通常医生们在治疗开始时多经验性的使用抗生素 而根据临床检查和革兰氏染色对病原菌进行确 认 将有助于选择对最有可能的病原菌使用有效的抗生素 3 1明确病灶部位 如 泌尿生殖系统 肺 皮肤或胆道 有助于选择抗生素 如 一个患尿脓毒症 的患者 而尿液染色只发现革兰氏阳性球菌 就必须采用对肠球菌有效的抗生素 又如 患者有社区获 得性肺炎 痰液检查发现革兰氏阳性双球菌 治疗必须针对肺炎链球菌 3 2患者的年龄可为发现可能的致病菌提供线索 例如 脑脊膜炎时 不同年龄组感染病原体不同 再者 老年人的发病率很高 其感染的症状和病史可能不典型 检查结果亦不明确 多缺乏发热表现 肺炎易合并菌血症 对治疗也不甚敏感 泌尿系统感染常伴发菌血症 腹腔内感染比年青人更易并发菌 血症 或形成脓肿 因此 对老年患者 早期根据经验使用广谱适当的抗菌素 及时评估药物间相互作 用非常重要 - 3 3医源性感染常由对抗生素耐药的 G杆菌或耐甲氧西林的金色葡萄球菌引起的 有时 也可以由耐 万古霉素的肠球菌引起的 严重的感染 可以是由假单胞菌引起 3 4病情严重时 有时应考虑是否需要联合用药或使用更为广谱的抗生素 - 1- 3 5以前的细菌培养结果可能提高有帮助的线索 如 反复患泌尿系统感染 UTI的患者 最近一次 尿培养结果显示为耐药的革兰氏阴性杆菌 那么 等待结果回报时 就应该设想这次UTI也可能是由相 似的 尤其是耐药细菌引起的 4有几种抗生素可供选择 哪种最佳 4 1是否有合适的药物可供选择 如果有 是否有使用禁忌 见表一 表一 常见病原菌的抗生素选择 病原菌 首选抗生素 其他选择 + G 球菌 金黄色葡萄球菌或表 皮葡萄球菌 一代头孢菌素 万古霉素 亚胺培南 克林霉 不产酶的 青霉素 素 喹诺酮类 一代头孢 万古霉素 克林霉素 阿莫西林- 耐酶青霉素 苯唑西林 产酶的 克拉维酸 替卡西林-克拉维酸 氨苄西林-舒 或奈夫西林 巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 喹诺酮类