体外膜肺氧合(ECMO)与(fuwai 50y).pptVIP

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体外膜肺氧合(ECMO)与(fuwai 50y)

体外膜肺氧合(ECMO)与肺移植 李 欣 上海市胸科医院体外循环室 肺移植发展史 临床肺移植 1963年,美国Mississippi大学,Dr.James Hardy,首次完成人体肺移植。存活18天,最后死于多脏器功能衰竭 1963年到1980年:近40例肺移植的临床报告。一例为序贯式双肺移植,4例为左下肺叶移植 死因:呼衰、感染、排异或多脏器功能衰竭 1967年Barnard成功进行心脏移植 临床肺移植-单肺移植 首例成功的肺移植:比利时Deron,23岁的矽肺患者,接受单肺移植。存活9个月 1981年,环孢霉素临床引用 加拿大多伦多大学的Cooper教授:采用带蒂大网膜覆盖吻合口+环孢霉素成功完成了首例单肺移植 ,存活6年半 临床肺移植-双肺移植 感染性肺疾病或严重肺血管疾患患者需要进行双肺移植 1988年,美国St.Louis的Alec Patterson教授开始采用整体双肺移植:并发症多,技术上有相当难度。 序贯式双肺移植:相对简便,减少了支气管并发症的发生 肺移植在中国 1979年辛育龄教授为2例肺结核患者施行肺移植 1995年2月23日 左单肺移植1例 存活5年10个月21天 1998年1月20日 双肺移植1例 存活4年3个月11天 肺移植在中国 20世纪90年代,我国共施行肺移植14例,只有以上2例存活时间较长,余12例最长存活48天,存活率14.3%,死亡率达85.7%? 2002年9月至今,我国施行肺移植近30余例,大部分病例存活 目前全国至少有20余家医院做了肺移植,有存活移植病例的医院至少10家 肺移植外科操作 带给麻醉医生的压力 肺移植的手术过程 标准的全肺切除→支气管吻合→肺动脉吻合→左心房吻合 检查支气管吻合口并开放→开放左心房 (开放时空气或30%氧气轻轻膨肺) →开放肺动脉 麻醉处理上的难点 麻醉诱导 麻醉药物的心血管抑制 血压下降 V/Q失衡加剧 缺氧加重 负压自主呼吸 正压机械通气 呼气困难 CO2蓄积 在肺切除、移植中呼吸循环衰竭的危险 手术操作 心肺功能干扰大 单肺通气 气道阻力↑ 肺内压↑ 肺动脉阻断后的三种情况 肺动脉压力无明显变化 外科手术继续(罕见) 2. 肺动脉压升高,体循环压力在血管活性药物支持下尚能稳定,无严重缺氧 应用扩血管药物药(如吸入NO或PGI2、PGE1 iv) +正性肌力药(如米力农、或多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素) 外科手术继续 3. 经2处理体循环压力无法维持,或出现严重缺氧和/或高碳酸血症 CPB 肺移植与体外循环 体外循环不是魔鬼 体外循环也不是神仙 选择性应用体外循环的肺移植 在单肺移植或双肺移植患者具有中重度肺高压的情况下需要体外循环的帮助 肺血管阻力高的患者,在夹闭一侧肺动脉,切除自体肺,进行移植过程中可能导致急性右心功能不全,或者导致低心排引起循环衰竭 中度肺高压的患者,需要进行肺动脉试阻断来判断是否需要体外循环 通常将一侧肺动脉阻断5min,监测体循环和肺动脉压力、氧饱和度和动脉血气。任何血流动力学不稳定、高碳酸血症酸中毒或低氧等征象都提示需要体外循环 术中紧急体外 在移植过程中尽管通过积极处理,仍表现有严重肺高压、血流动力学不稳定、低氧、高碳酸血症或酸中度的患者常常需要立刻建立体外循环 经食道超声可很好的监测右室功能,及时发现循环衰竭的早期征象 体外循环应用的理由 稳定血流动力学 便于呼吸管理 对整个手术团队的心理支持 防止在阻断肺动脉后肺动脉压力急剧升高导致右心衰和血流动力学严重紊乱 肺高压患者 序贯式双肺移植术:先植入的一侧肺在植入第二个肺过程中承担了整个心排量,静水压升高可导致严重的组织间隙和肺泡水肿,严重影响移植肺功能表现为肺动脉压升高和气体交换障碍。这种严重后果出现率并不低而且很多时候为不可预计的 体外循环”控制性再灌” 全身气体交换和血流动力学稳定依赖于一侧经过较长时间完全缺血的而刚刚植入的再灌注肺——为什么一定要“千钧一发”?? 体外循环可在再灌注的关键早期控制肺动脉灌注压 体外循环有利于呼吸道管理 应用体外循环对于体型小的患者和儿童患者由于感染性肺疾病需要进行双侧肺移植的患者最为有利 应用体外循环则不一定要求插双腔管和一侧肺隔绝。而插单腔管可清楚有效的处理粘稠的气道分泌物 体外循环给予手术团队的心理支持 外科 麻醉 术后监护 体外循环的不利因素-魔鬼乎? 全身性炎性反应对移植肺的影响 凝血系统干扰 血液稀释(大量晶体液) 溶血 栓塞 出现暂时性移植肺失功能怎么办? 传统体外循环的劣势会加剧!!

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