课件压疮预防、护理新进展二稿.docVIP

压疮预防 Ⅰ期：淤血红润期?，即使解除压?迫状态，局部组织仍?持续性发红?或发展为红?斑；Ⅱ期：炎性浸润期?，真皮组织受?损，出现水疱、组织糜烂及?浅表性溃疡?；Ⅲ期：浅度溃疡期?，受损组织深?达真皮层以?下，累及皮下脂?肪层；Ⅳ期：坏死溃疡期?，全层皮肤缺?失。广泛性损伤?。伴有组织坏?死或肌肉、肌腱、关节囊及骨?的损伤。 在患者入院?的时候就应?当进行危险?评估建档，人院后定期?或随时评估?。评估可以包?括压疮的易?患因素，参考Nor?ton 5种参数评?分量表(表1)和营养评估?表[4] (表2)，而对于压疮?的分级，可以参考E?PUAP分?级标准[5] (表3)。患者应当接?受到从最初?一直到后续?的压疮评估?。 表1．Norto?n评分量表? 得分 身体状况 精神状态 活动性 灵活性评估? 失禁评估 4分 好 警觉 正常 正常 无失禁 3分 一般 冷淡 帮助下行走? 轻微受限 偶尔失禁 2分 差 混乱 依靠轮椅 严重受限 小便失禁 1分 很差 昏迷 卧床 瘫痪 大小便失禁? 分值越小表?明患者器官?功能越差，发生压疮的?危险性越高?总分在18?20分者，仅 5％发生压疮。评分14分的病?人，褥疮发生率?为32％，12分二周?褥疮发生率?为48％这5种参数?中，尤以在尿失?禁评分的指?标性好，记分14分时还?需与营养评?估表进行综?合评定。 表2．营养评估表? 正常 正常 非素食 红润 健康 独立进食 3 略低于正常? 40～60 35 10～12 偶尔素食 干燥 龋齿 碎食 2 严重减轻 60～80 30 6～12 素食 苔厚 部分/全部假牙 需喂食 1 恶液质 80 20 6 严格素食 溃疡 无假牙 管喂 能预测是否?存茬营养摄?不足，积分2528分提示?不易患压疮?，积分1925分较易?患压疮，积分18分则极?易患压疮。 表3．欧洲压疮指?导小组对压?疮表．防压疮的预防?主要在于加?强支持疗法?和健康教育?消除发生压?疮的危险因?素注意局部护?理与患者全?身情况相结?合的综合预?防。预防措施主?要有缓解压?迫、减少摩擦力?和剪切力、防止潮湿、增进营养等?。 .1.1　间歇性解除?压力是有效?预防压疮的?关键　各文献显示?目前临床已?普遍重视患?者的体位变?换每1~2 h翻身1次?是预防压疮?的简便而有?效的方法与传统的9?0°翻身法相比?30°侧卧更换体?位法可有效?缓解骨突部?位压力提高预防压?疮的效果翻身顺序为?右侧30°卧位→左侧30°卧位→平卧位循环?进行同时双下肢?屈曲稍错开?位两膝间垫软?枕以免骨突处?皮肤互相受?压采用30°翻身法使两侧髂嵴?和股骨粗隆?避免承受身?体垂直压力?身体一部分?重力落在软?枕上另一部分重?力落在髂嵴?与骶尾之间?的组织-臀大肌平面?上较好地分散?了压力有利于骨突?部位的血液?循环从而降低髂?嵴、股骨粗隆部?压疮的风险? 5.1.2　体位　患者平卧位?时床头抬高?不应超过3?0°5°~30°为宜同时把膝下?床抬起或垫?软枕卧位时床头?抬高超过4?5°患者最易滑?动增加骶尾部?剪切力对于禁忌翻?身和强迫体?位的患者护?理人员应用?“手垫法”，双手插入患?者背部、臀下等受压?部位按摩1次/2 h20~30 min/次使局部减压?透气指导限制仰?卧位的清醒?患者间断采?取挺胸抬臀?或挺腹抬臀?能有效预防?压疮的发生?.1.3　用于预防压?疮的工具　减压设施包?括动态减压?设施和静态?减压设施两?种动态减压设?施如气垫床?是预防压疮?的理想方法?利用电子充?气泵定时充?气或排气从而改变身?体与床垫的?接触部位减轻局部受?压。气垫床表面?有许多微孔?能喷出少量?空气保持皮肤干?燥静态减压设?施如泡沫床垫?、水床等通过增加受?力部位的面?积减轻局部?压力达到预防压?疮的目的各种小型软?垫的局部应?用也能起到?良好的预防?作用 5.1.4　营养的补给?　增进营养的?方法除高营?养膳食外对于饮食障?碍的患者应?考虑根据不?同病情选择?采取鼻饲管?、肠内营养管?、静脉营养管?进行营养合?理补给,纠正贫血、低蛋白血症?尽快恢复内?环境的平衡?。 .1.5　预防压疮还?应注意皮肤?保护　清洁皮肤时?应用温水及?中性清洁剂?皮肤干燥可?使用润肤露?易潮湿浸渍?的皮肤可使?用保护膜赛肤润是美?国卫生保健?政策和研究?机构(AHCRP?)推荐的按摩?油按摩1 min迅速?经皮吸收形成脂质保?护膜有效限制水?分流失同时可防止?尿液、汗液等浸渍?缓解局部受?压后红肿现?象加速软组织?瘀血、瘀斑的吸收?每天使用可?增强皮肤抵?抗力保护受压部?位皮肤 5.1.6　新型敷料的?应用　在高危人群?可能受压部?位贴敷新型?敷料保护是?临床预防压?疮的重要手?段