第二十六章 抗心衰药.ppt

第二十六章 抗充血性心力衰竭药; 慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）又称充血性心力衰（congestive heart failure），在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。;;体循环和肺循环淤血;一、CHF时心肌的功能和结构变化 1、结构功能变化 ① 心率加快 ② 心脏扩张 ③ 心肌肥厚与心室重构（心肌重量增加，致形态和功能改变）;二、CHF神经内分泌变化 （早期代偿，后期恶化） 1、交感神经系统的激活NE浓度升高: 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活 3、精氨酸加压素增多：收缩血管 4、内皮素增多： 收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（TNF-α）增多 促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、EDRF、PGI2： 排钠利尿、扩张血管等 ;RAAS系统激活;四、治疗CHF药物的分类 (一) 强心苷类：地高辛等 (二) 肾素血管紧张素系统抑制药 1、血管紧张素转化酶抑制药： 卡托普利、依那普利等 2、血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药： 氯沙坦 3、醛固酮拮抗药：螺内酯;(三) 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米 (四) β受体阻断药：普萘洛尔、美托 洛尔、卡维洛尔等 (五) 其他治疗CHF的药物 1、血管扩张药：硝酸异山梨酯、肼屈嗪 2、钙拮抗剂：氨氯地平等 3、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农等（磷酸二酯酶抑制药）;来源于植物，主要为洋地黄 包括洋地黄毒苷、 地高辛、 毛花苷-C、 毒毛花苷-K;强心苷的化学结构：强心苷= 苷元 ＋ 糖 （甾核、不饱和内酯环） （葡萄糖、稀有糖）; 1.苷元：是强心苷作用的关键部位 ①C3位β –羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为α构型失效 ②C14位β –羟基（强心必需) ③C17位β –不饱和内酯环（打开，被饱和失效） ④甾核上“OH”数目影响药动学（ OH多 极性高） 毒毛花苷-K（4个“OH”） 速效、短效 洋地黄毒苷（1个“OH”） 慢效、长效 数目 作用加强 稀有糖 维持久 ;【体内过程】;1、吸收与分布： 吸收：洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷; 分布：心、肾肝、骨骼肌、视网膜 2、代谢与排泄： 洋地黄毒苷主要在肝脏中代谢，肝药酶诱导剂促进其代谢 地高辛、毒毛花苷主要以原型经肾排泄，消除快;【药理作用】(一）对心脏的作用;;强心苷作用机制――抑制Na+-K+-ATP酶;2、对心率的影响－负性频率作用 （1）间接作用;（2）直接作用：;3、对心肌电生理的作用;2、传导性 减慢房室结的传导 治疗量：迷走神经兴奋，Ca2+内流减慢， 中毒量：明显抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失钾，减小最大舒张电位而减慢传导。中毒可造成不同程度的房室传导阻滞 ;3、有效不应期 心房和浦肯野纤维的ERP缩短（迷走兴奋，促K+外流），房室结ERP延长（Ca2+内流减慢），阻止过多室上性冲动传至心室而减慢心室率，是治疗室上性心动过速的作用基础 浦肯野纤维自律性增高和ERP缩短是中毒时出现快速型心律失常的机制;对心肌电生理特性的影响;4.对心电图的影响 治疗量： ① T波压低，倒置 ② S-T段呈鱼钩状 ③ P-R间期延长（房室传导减慢） ④ Q-T间期缩短（浦肯野纤维、心室肌ERP和APD缩短） ⑤ P-P间期延长（心率 ） 中毒量：各种心律失常;（二）对神经内分泌的作用;（三）对肾脏的作用;（四）对血管的作用;【临床应用】 1、充血性心力衰竭： ① 正性肌力作用：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难） ② 负性频率作用：心脏充分休息 提高生活质量。 ;※ 用于收缩功能障碍引起心排量减少的CHF效果好 ※ 对缩窄心包炎、主动脉瓣狭窄及严重二尖瓣狭窄引起的CHF效果不佳。 ※ 贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发CHF较差，应注意去除原发病因;2、心律失常： 心房颤动：减慢房室结传导，使传入心室的冲动减少。 心房扑动：缩短心房不应期，使房扑转为房颤 阵发性室上性心动过速;【不良反应】 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊、色视障碍（黄、绿视） 3、