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第一章 症 状 学 医学概论教研室 主讲： 孙建国 临床医学概论教程 第四节 呼吸困难 定义： 患者感到空气不足，呼吸费力。客观上患者呼吸活动费力，并有呼吸频率、深度和节律的异常。 临床分类： 1、肺原性呼吸困难 2、心原性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、血原性呼吸困难 病因： 1.呼吸系统疾病 常见于气道阻塞、肺部疾病、胸壁、胸廓、胸腹膜腔疾病、神经肌肉疾病、膈肌运动障碍。 2.循环系统疾病 常见于急慢性心脏衰竭、心包压塞、肺梗塞、原发性肺动脉高压等。 3.中毒 如有机磷中毒、氰化物中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。 4.神经精神性疾病 如脑出血、脑肿瘤、脑炎或脑膜炎、脑外伤等。 5.血液病 重度贫血、异常血红蛋白血症等。 肺原性呼吸困难 分类：吸气性、呼气性、混和性 (1)吸气性呼吸困难 主要见于喉、气管、主支气管的狭窄或阻塞，主要特点是吸气费力，吸气时可以出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙的明显凹陷（三凹征）有时出现喉鸣音。 (2)呼气性呼吸困难 常见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘等，表现为呼气费力、呼气缓慢，多伴有哮鸣音。 (3)混合性呼吸困难 常见于肺炎、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚、严重肺结核，特点是呼气期及吸气期均感费力，呼吸频率增快、呼吸表浅。 心原性呼吸困难： 主要是由于心功能不全引起，特别是左心功能不全引起。 表现为进行性加重的呼吸困难；活动后加重，休息后减轻；逐渐形成端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺水肿。 主要的临床表现为咳嗽、咳痰、严重时咯血。 特点为： ①有基础病因； ②呈混合性呼吸困难，活动时加重，休息时减轻； ③两肺底部或全肺出现湿啰音； ④应用强心剂、利尿剂、血管扩张剂改善左心功能后症状减轻。 神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难主要病因为脑出血、脑水肿、脑瘤、脑外伤等；神经性呼吸困难主要机理是颅内压增高或者脑供血不足刺激呼吸中枢所致，表现为呼吸慢而深，常伴有节律的改变。 精神性呼吸困难常见于癔病患者，表现为呼吸浅而快，可以出现叹气样呼吸甚至手足搐搦等，发生机制为通气过度导致呼吸性碱中毒。 伴随症状 1.伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘；突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。 2.伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。 3.伴胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。 4.伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺部感染、支气管扩张症、肺脓肿等；伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。 5.伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、休克型肺炎等。 问诊要点 1.呼吸困难发生的诱因 包括有无基础病因和诱因，如心、肺疾病、肾脏疾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。 2.呼吸困难发生的急缓。 3.呼吸困难与活动、体位的关系。 4.伴随症状 如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。 第七节 呕血与便血 呕 血 定义：呕吐出肉眼可见的血称之为呕血 病因： 1.消化系统疾病 (1)食管疾病 食管静脉曲张破裂、反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、食管裂孔疝等。 (2)胃及十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、胃黏膜脱垂症、血管异常等。 (3)肝、胆疾病 肝硬化门静脉高压引起的食管和胃底静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血、胆道结石、胆道蛔虫等。 (4)胰腺疾病 急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂。 呕 血 2.消化系统临近器官疾病 如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。 3.全身性疾病 (1)血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。 (2)感染性疾病 流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症等。 (3)结缔组织病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。 (4)其他 尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。 统计资料表明，呕血原因以消化性溃疡引起者最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。 临床表现 1.呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物，其颜色与出血量的多少、出血的部位以及在胃内停留的时间有关。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血