ICU镇静镇痛治疗决策PPT.ppt

ICU镇静镇痛治疗决策 麻醉与镇静 麻醉与镇静密不可分 Ramsay评分的6分即麻醉状态 麻醉与镇静部分药物相同：异丙酚、力月西 ICU镇静实施中，麻醉与镇静无明确界限，如气管插管 麻醉与ICU镇静：相同药物，但目的与方法不同 麻醉:为了满足手术需要，短时间、 大剂量使用麻醉药，导致病人意识消失 镇静:为了病人治疗的需要，使用小剂量药物，导致病人产生剂量相关性的抗焦虑、镇静、催眠作用 ICU病人镇静目的 降低氧耗量和焦虑反应 易于入睡、减轻焦虑和恐惧引起的交感兴奋，改善睡眠 改善通气 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，减少气压伤的危险性 特殊通气策略和模式的需要 改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰 特点 镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制 1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉 广泛应用于ICU镇静 药代学-异丙酚 分布半衰期：2-4分钟 消除半衰期：1-3小时 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积 使用剂量与方法 麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒 镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h 靶控输注（Target control infusion TCI) 以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所设定的血药浓度 副反应 注射痛：可用1%利多卡因对抗消除 剂量依赖性呼吸循环抑制 脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源 感染 术中知晓 偶见过敏反应 偶有患者无效 异丙酚输注综合征 Propofol infusion sysdrome(PIS) 定义：长时间（48-72h后），大剂量（4-6mg/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等 发病情况 ：欧洲可见个案报道，多见于3岁以下的小儿（所以3岁以下小儿禁用），偶见于成人，中国未报道 Propofol infusion sysdrome(PIS) 发病机理：原因不明，推测-代谢紊乱学说，细胞氧化功能障碍学说 治疗方法: 大部分病例通过血液透析缓解，少数病例停药后自行缓解 预防：控制使用的药量和时间，唤醒试验 咪唑安定 –力月西 水溶性制剂，无注射痛 典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘 脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短 无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大 药代动力学 分布半衰期：2-4分钟 消除半衰期：1.5-2.5小时 代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物, 60%～70%剂量由肾脏排出体外 药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要 使用剂量与方法 间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度 持续静注：0.03-0.2mg/kg/h（ 1.5-10mg/50kg/h 副反应 剂量依赖性呼吸、循环抑制 药物蓄积 耐药的产生 戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。 防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量 可溶性好： 均好 起效迅速： 均迅速 清除快 ： 丙泊酚12分；咪唑安定1.5h 长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无 局部刺激小： 可方便进行静脉注射 血药浓度恒定： 丙泊酚，咪唑安定 量效关系明确： 丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优 药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多 丙泊酚 vs 咪唑安定 ICU理想的镇静药物 应具备以下条件 起效快,镇静作用强,镇静程度易控制 对呼吸循环功能影响小 与其他药物无明显的相互干扰作用 消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径 消除半衰期短;不蓄积 价格低廉 美国指南推荐的ICU镇静一线用药 美国《危重病成人患者持续使用镇静剂 和止痛剂的临床实践指南》 需要快速苏醒时（例如，