中西医结合治疗慢性肾功能衰竭PPT.ppt

慢性肾衰竭恶化的可逆因素： 肾前：感染、血容量不足、严重心律失常、心衰、 血压波动、急性应激状态、高蛋白饮食等。 肾性：肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等 其他：严重贫血、电解质紊乱、高脂血症。 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断： 慢性肾衰竭存在多系统损害，应与相应系统疾病鉴别。 如恶心、呕吐，消化道出血与消化系统鉴别；贫血出血等要与血液系统鉴别；高血压、心衰与循环系统鉴别。 诊断和鉴别诊断 治 疗 原发疾病及加重因素的治疗 治 疗 非透析治疗 血液净化治疗 肾移植 现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实，是治疗慢性肾衰的重要和首要措施，根据残存肾功能、代谢水平和营养状态，及时制定个体化和热量摄入方案。 营养治疗 营养治疗 1 保证足够能量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d； 2 低蛋白饮食(LPD)：摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质， 其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等。 慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者； 有严重合并症，如心包炎和严重高血压等； 大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不 能耐受者。 3 LPD加必需氨基酸（EAA)疗法 优点：可减轻氮质血症，减轻继发性甲旁亢，改善营养状况，减轻高滤过、肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱。 营养治疗 4 LPD加α-酮酸疗法 优点：尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物减少，代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高 延缓慢性肾衰恶化优于EAA法 营养治疗 5 维生素 需补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生 素D等。 营养治疗 1 高血压 靶目标：130/80mmHg（尿蛋白1g/d) 125/75mmHg(尿蛋白1g/d) 降压药物选择原则： 对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用 心血管病发症的治疗 5 10 15 GFR ml/min 80 60 40 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 高血压治疗: 限制钠水摄入； 利尿剂； ACEI/ARB; 钙通道阻滞剂 心血管病发症的治疗 ACEI 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 ACE ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Tabibiazar R,2001 Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. 主要扩张出球小动脉 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 ?肾小球囊内压 ? 白蛋白排出率 ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张 钙通道阻滞剂（CCB）作用特点： 舒张血管作用强 防止左心室肥厚 降低组织代谢 减少钙盐沉积 抗氧化 心血管病发症的治疗 心血管病发症的治疗 钙通道阻滞剂副作用： 下肢轻度浮肿或浮肿加重等。 种类： 短效：硝苯地平、尼群地平等； 长效：氨氯地平、非洛地平等. *顽固性高血压需要多种降压药物联合应用。 心力衰竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血 心血管病发症的治疗 心包炎 加强透析； 心包内注射糖皮质激素； 部分心包切除。 心血管病发症的治疗 造血系统 1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）是目前纠正肾性贫血的最好方法。 目标： Hct30~35%，血红蛋白100~120g/L。 2 铁剂 3 叶酸 血压升高： 头痛； 偶有癫痫发作。 EPO的主要副作用 肾性骨病 调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 补充钙剂 补充1,25(OH)2D3 甲状旁腺次全切除 纠正水电解质及酸碱失衡 水钠潴留：限水钠，根据病情利尿,透析； 高钾血症：寻找加重高血钾因素、药物降