以病人为中心(全科医学概论第三章)PPT.ppt

全科医学概论;第三章 全科医生 的临床思维;第一节 全科医生 的临床判断;一、收集资料;2、病人的期望;3、病人自己对问题的看法;2、家庭背景;3、社会情境－－ 人的社会角色或社会关系所造成的压力，当蓄积到一定的程度就造成生理上的病变。 社会再适应分级量表;社会再适应分级量表 （Holmes和Rahe1967） ;叶太太是一位四十岁的家庭主妇。她因为左眼的瘀伤来见医生。病人透露瘀伤是撞击所致的。当问及她是什么撞击引致的时候她便哭起来。她的眼伤原来是她丈夫的拳头撞击所致的。检查没有发现任何严重的损伤。;志在医人，而不只是医病 一个病对患者的含意 这个病对患者帶來什么问题 病者的需要、关注、忧虑、和期望 病者个人、家庭和社会的处境 ;叶太太只想确定瘀伤没有伤及眼球。她说痛很轻微所以不想服用药物。医生安慰她眼睛沒受伤，瘀伤过几天便会好的，但是她还是哭个不停。 ;提供以病人为中心的治疗 以病人重视的结果为依归 治疗必须是病者明白的、接受的和可行的 发挥病者的能力，并使病者成为治疗的伙伴;二、临床判断;(2)、穷尽推理（归纳法）;(3)、假说演绎推理;（二）临床判断的基本过程;（三）临床流行病学：概率方法在临床判断中作用;例：一位65岁女病人，咳嗽很厉害→感冒80%，慢支15%，肺癌5% 咳嗽、咳痰、痰中带血，15岁起抽烟，每天2包→感冒20%，慢支70%，肺癌10% 三个月前，咳嗽越来越厉害，人瘦了30斤→感冒1%，慢支19%，肺癌80%;（2）概率用于假说的检验;b、预测值;60岁年龄组（患病率20%）;20岁年龄组（患病率1%）;第二节 病人管理与教育;一、病人管理;(3)、针对性健康教育、改善病人和家属自我保健 (4)、药物治疗，并考虑副作用和花费 (5)、合并使用非药物疗法 (6)、注意病人的问题给本人和家庭带来的影响;一项中英对急性缺血性脑卒中处理方法的对比研究发现，19%～69%中国医生常规使用7种治疗方法，而使用这些方法的英国医生不超过1%。;（二）病人管理的基本内容－RAPRIOP;何时转诊和会诊：;转诊和会诊中全科医生的责任：;“双向转诊”确有成效：; 有位到东莞打工的民工被人殴打至昏迷，送到省医重症监护病房，6天花费近5万元，家属因无力承受而提出放弃治疗。省医分析了他的病情后，将起转诊到省交通医院。5天后病人清醒，18天后出院，总费用仅4018元。病人极其家属也极为满意。 摘自2006年8月《健康报》;“双向转诊”现状：;“双向转诊”遭遇瓶颈：;“双向转诊”也遭质疑：;“双向转诊”也遭质疑：;“双向转诊”也遭质疑：;马先生是一位三十五岁的计算机程序员，在两星期前的职前体检中浸棒测试发现血尿。 他没有任何的病征，但体检医生建议他转诊到医院专科作详细检查。;对初期或未明显的病症尽早作出诊断 正常与不正常的区别 生理问题与功能性或心理问题的区别 不药而愈的小毛病与严重疾病的区別 最可能的与少有疾病的区別 症狀与疾病的区別;马先生的尿液进一步化验:显微镜下显示出每一个放大的范围里有10-20个红血球和 80% 有变形。尿液并无蛋白质、糖份、白血球、细菌或其它不正常。;适当的治疗的决定 需要与要求的平衡 效益与伤害的平衡 实际与理论的平衡 短暂改善与长期结果的平衡;医疗服务的把关 人人可得，人人可达 让有需要的尽快得到适当的服务 避免不需要的治疗或转診;医疗服务的把关;黄先生是一位七十岁的退休船员，患有高血压和痛风二十年。他上月复诊时曾说他有点儿胃痛，并获得中和胃酸的药物。他早前由于胸痛住院三天，昨天才出院。他胸痛并没有改善，脸色苍白，探肛发现黑色柏油状大便。;无论一个人健康或患病的时候 累积每个病人身体健康和背景的资料 建立一个互信的医生与病者关系 负起整体照顾的责任 统筹和促进其它治疗和服务 ;诊断和治疗 利用时间作为诊断和治疗的工具 掌握每个病症预期的发展和结果 订立一个治疗计划，并提供其它治疗的选择 不断评估结果 服务随着健康和病情的发展而转变 ;服务随着健康和病情的发展而转变 ;黄先生被再送到医院去，内窥镜检查确定他有胃溃疡出血。医院前後替他安排了一個月內共六个复诊和給了他共十种药。他感到十分混乱，家人劝他转诊中医。;尊重病者的自主 选择服务的自由 个人、家庭、社交、工作的需要与健康之间的取舍 明白家人、朋友和社会对病者的影响 平衡病人的要求和循证医疗;二、最佳健康目标的设定;三、遵医行为（Patient compliance）;（一）遵医行为的影响因素 1)、病人知识(误解) 2)、健康信念(动力) 3)、处方的特性(用