健康评估绪论问诊1PPT.ppt

问诊的重要性 有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。 特别在某些疾病，或是在疾病的早期，能更早地作为诊断的依据。 举个例子吧 第二章 问诊的内容 ※ 1、一般资料（general data） 2、主诉（chief complaints） 3、现病史（history of present illness） 4、日常生活状况（daily life ） 5、既往史（past history） 6、系统回顾（review systems） 7、婚姻史（marital history） 8、月经史（menstrual history） 9、 生育史（childbearing history） 10、家族史（family history） 11、心理社会状况（psychosocial status) 一、一般资料 姓名、性别、年龄、民族、婚姻 地址、工作单位、职业、文化程度、医疗费支付形式 入院时间、入院诊断 病史陈述者及可靠程度 二、主 诉 主诉(chief complaint)为患者感受最主要 的痛苦或最明显的症状或(和)体征，也就 是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 主诉的特点及要求 记录主诉要简明（一般不超过20个字） 时间表达尽量准确 应尽可能不使用诊断用语 主诉应与现病史一致 三、现 病 史 HPI 病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即 发生、发展、演变和诊治经过。 1、? 起病情况与患病的时间 2、? 主要症状的特点 3、? 病因与诱因 4、? 病情的发展与演变 5、? 伴随症状 6、? 诊治、治疗与护理经过 1、? 起病情况与患病的时间 起病急骤:脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等 起病缓慢:肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等 脑血栓形成常发生于睡眠时 脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时 1、? 起病情况与患病的时间 患病时间是指从起病到就诊或入院的时间。 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史后分别记录。 例：如心悸3个月，反复夜间呼吸困难2周，双下肢水肿4天。 从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。 2、? 主要症状的特点 部位 上腹部痛多为胃、十二指肠或胰腺的疾病 右下腹急性腹痛则多为阑尾炎症，卵巢或输卵管疾病 全腹痛病变广泛或腹膜受累。 性质 灼痛 绞痛 胀痛 隐痛 部位、性质、持续时间、程度和缓解加重的因素等 2、? 主要症状的特点 持续时间及程度，缓解或加剧的因素 3.病因与诱因 病因：外伤、中毒、感染等 诱因：气候变化（消化系统疾病） 环境改变、情绪（高血压病） 起居饮食失调（糖尿病） 4、? 病情的发展与演变 心绞痛 心肌梗死 肝硬化 肝性脑病（早期） 四、日常生活状况 daily data 1、饮食 包括基本膳食情况和食欲 2、排泄 代谢废物和一部分未消化食物，以尿液和粪便形式 排除体外的过程。 3、日常生活能力 日常活动及生活自理能力 4、睡眠情况 每天睡眠时间有无早醒失眠等 5、个人嗜好 烟酒、药物、毒品 五、既 往 史 Past history 患者既往的健康状况和患病/住院史 曾经患过的疾病、外伤手术、预防注射、 输血史、过敏史的诊治与护理经过及转归 五、系统回顾 review of systems 通过询问系统收集以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。 避免在问诊过程中遗漏信息 系统回顾 头颅五官 视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑 呼吸系统 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 循环系统 心悸、心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、水肿。 消化系统 恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘、黑粪、黄疸 泌尿生殖系统 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿失禁、尿潴留、尿量颜色变化 系统回顾 内分泌系统与代谢 多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、肥胖或消瘦、色素沉着、闭经。 血液系统 皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肝肿大。 肌肉骨骼系统 肌肉麻木、疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、运动障碍 系统回顾 神经系统 头痛、头晕、失眠、记忆力减退