内科原发性肝癌PPT.pptVIP

* 原发性肝癌（primary carcinoma of liver） 协和医院西区综合内科 朱 丽 教学目标 了解肝癌的概念。 熟悉肝癌的病因和分类。 掌握原发性肝癌的临床表现和处理原则。 掌握肝癌护理诊断和护理措施。 概 念 是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。其死亡率仅次于胃癌和食管癌。 病因和发病机制 多种因素综合作用的结果 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占50-90%。肝炎后肝硬化和酒精性肝硬化与肝癌有关；血吸虫病性肝纤维化、胆汁性肝硬化和淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关。 黄曲霉毒素：霉玉米、花生可以产生黄曲霉毒素 B1,与原发性肝癌的发生有关，黄曲霉毒素 B1与乙肝病毒有协同作用。 饮用水污染 其他 化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等，另外，嗜酒、遗传等因素 转移途径 血行转移 肝内血行转移发生最早，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。 肝外转移中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。 淋巴转移 肝门淋巴结转移最多见 种植转移 种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。 临床表现 亚临床肝癌：患者无任何症状和体征，但AFP达到诊断水平； 肝区疼痛：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增大肝包膜受牵拉），可牵涉到右肩（侵犯膈），有的表现为全腹痛（肝癌结节破裂引起腹膜炎），类似急腹症。 消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹胀。 临床表现 全身表现：消瘦、乏力、纳差、消化不良、恶病质 转移灶症状：肺、骨、胸腔、颅内转移 等 体 征 肝大：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或巨块，边缘钝、不整齐，可有不同程度的压痛。 黄疸：多出现在晚期，主要为肝细胞性黄疸（肿瘤组织破坏肝细胞），也有阻塞性黄疸（癌块压迫或侵犯胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道等）。 肝硬化征象：脾大、静脉侧支循环形成及腹水等表现。 并发症 肝性脑病： 肝癌的终末期并发症，1/3的肝癌患者因此死亡。 上消化道出血： 约占肝癌死亡原因的15% 肝癌因常有肝硬化基础或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，呕血、黑粪。 晚期尚可发生广泛的出血 并发症 肝癌结节破裂出血： 约10%的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力破裂。 破裂后，可表现为局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血可导致休克和死亡。 小破口可表现为血性腹水。 继发感染： 长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等----肺炎、败血症、肠道感染等。 实验室及其他检查 肿瘤标记物检测 甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。 肝细胞癌AFP的阳性率为70-90% AFP的浓度通常与肝癌大小呈正相关 肿瘤标记物检测 γ-谷氨酰转移酶同功酶II（γ-GT2）: 在原发性和转移性肝癌中的阳性率可达90% 非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5% 与 AFP无关，在低浓度 AFP肝癌和假阴性肝癌中也有较高的阳性率。 在小肝癌的阳性率可达78.6% 肿瘤标记物检测 异常凝血酶原、α-L-岩藻糖苷酶、酸性同功铁蛋白、碱性磷酸酶同功酶I等 虽然他们对原发性肝癌，尤其是AFP阴性肝癌的诊断有辅助意义，但仍不能取代AFP在肝癌诊断中的地位。 诊断困难时可以联合检测 超声显像 可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。 结合AFP测定，可用于肝癌普查。 超声多普勒可以测定进出肿瘤的血流，判断病灶的血供情况，有利于判断病变的良恶性。 CT 可显示直径为2cm的肿瘤 结合肝动脉造影，可显示1cm的肿瘤。 血管造影 肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，肝癌的血供丰富，约90%来自肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节。 结合AFP的检测，常用于诊断小肝癌。 但检查有一定的创伤性，一般在超声或CT或MRI检查不满意时才考虑应用。 其他检查 放射性核素肝显像 MRI：能显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。 肝穿刺活检：病理诊断 有一定的局限性和危险性 近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。 其他检查 剖腹探查：怀疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能确诊时，如病人情况允许，应进行剖腹探查，争取早期诊断和手术。 诊断 中年男性，不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大，应测定AFP。 对年龄35岁以上，有肝炎病史5年以上，或乙肝、丙肝标记 阳性者，应进行每年1-2次的 AFP检