医院等级评审外科--姜建军PPT.pptVIP

医院等级评审外科条款释义 枣庄市立医院 姜建军 内 容 一、医院等级评审条款的理解 二、我院“三甲”复审医疗监管组工作简介 三、陪检工作体会 第一章至第六章各章节的条款分布 名 称 节 条 款 核心条款★ 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章 护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合 计 63 321 583 33 医疗质量安全管理与持续改进 约占全部条款的55%，其中核心条款约占全部核心条款的40%。 一、医院等级评审条款的理解 （一）评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求， 要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 评审表述式 一、医院等级评审条款的理解 条款释义 要 求 一、正确认识和处理好评审工作与医院建设的关系 促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量， 保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务， 提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次 的医疗服务需求。 目的：以评促建，以评促改，评建并举 条款释义 二、精读细研，全面理解、注重细节、把握精髓 高度重视——医院领导和员工认识 明确职责——建立健全组织结构 统一认识——各个层面，加强沟通 细化分工——落实到人 条款释义 条款概况 C 级： 1、相关政策、法规、标准、要求 2、相关制度、规范、流程等 3、落实措施及执行情况 条款释义 建立健全相关制度、规范、流程， 修订完善原有与医院发展不适应的制度、规范、流程。 1、制度、规范、流程的制定应与医院现阶段实际情况相符。 2、全面、规范、严谨、逻辑性强，各制度之间不可出现相互矛盾。 3、有可操作性。 4、其它与制度相关材料、实施措施应与之配套。 条款释义 落实措施及执行情况 1、及时汇编印制并下发到各个科室 2、定期（不定期）组织学习贯彻，作好记录、保存材料 3、严格检查制度、规范、流程掌握落实情况 条款释义 B 级： 1、科室对本科制度的执行力有监管与评价 2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 3、制度落实、执行的标准和要求 科室对本科制度的执行力有监管与评价 1、组织学习的原始材料：计划、人员（个人手签名）、内容、试卷、 评分等。 2、科室质量管理小组自查情况与改进措施 科室对医疗文书、医疗行为的检查 科室质量管理小组活动记录 条款释义 条款释义 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 条款释义 制度落实、执行的标准和要求 条款释义 A 级： 1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2、制度落实、执行的标准和要求 3、各项工作体现持续改进 各项工作体现持续改进 1、整理、归纳、保存好原始资料，有根有据 2、材料必须真实、尽量杜绝虚假、臆造材料 3、尽量使用数据、质量管理工具体现改进成效 条款释义