围手术出血与血栓PPT.ppt

陈文明 首都医科大学附属北京朝阳医院;陈 文 明;;Venous;凝血酶 血管损伤 组织因子 血小板 胶原暴露 外源凝血系统 PGG2/H2 血小板粘附 XIIa XII TXA2 血小板初发聚集 凝血酶 内源凝血系统 ADP 血小板释放 pF3 纤维蛋白原 纤维蛋白 儿茶酚胺 5-HT 血小板初发聚集（大量） 血小板栓子 其它血细胞 止血与血栓形成;血小板活化机制;;TF/VIIa; 抗 凝 系 统;;Classes of new anticoagulants ( The new anticoagulants and the various levels in the coagulation cascade they act upon );DIC前期(Pre-DIC)的诊断标准 Pre-DIC是指临床上已有DIC病因的存在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚未达到DIC的确诊标准。Pre-DIC的疗效明显好于DIC的疗效。所以，Pre-DIC的诊断和治疗变得尤为重要。;Pre-DIC的参考诊断标准： (1)存在易致DIC的基础疾病。 (2)有下列一项以上临床表现：①皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；②用原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；④抗凝治疗有效。 (3)实验诊断：有下列三项以上实验异常，①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3秒以上，APTT缩短5秒以上；Fg升高；③血浆血小板活化产物(β-TG、PF4、TXB2、P-选择素)含量增加；③凝血激活分子标志物含量(F1+2、TAT、FPA、SFMC)增加；④抗凝活性降低：AT:A降低、PC:A降低；⑤血管内皮细胞受损分子标志物(ET-1和TM)增高。 ;肝素监测： APTT：是监测肝素的首选指标，在血浆肝素浓度为0.1～1.0U／m1时有较高的敏感度。 在使用肝素的第1～2天内，应每4～6小时监测1次，以后酌情决定每天的监测次数。 关于监测的采血时间：若为静脉注射或皮下给药，应选择在二次用药的中点或下一次用药之前，若系静脉持续滴注，则无时间限制。 肝素治疗的有效阈值是APTT检测值为正常对照值的1.5倍即可；肝素用于治疗的安全有效范围是APTT检测值为正常值的1.5-2.5倍。;提示溶栓治疗可能会发生出血的指标 1．治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L。 2．治疗3天后，血小板计数低于50X109／L。 3．APTT延长到正常对照值的2.0倍以上。 提示溶栓治疗有效的指标 1．纤维蛋白原(Fg)：为1.2～1.5g／L。 2．凝血酶时间(TT)：是同时检测的正常对照的1.5～2.5倍、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)为300～400 nag／L、D-二聚体增高(不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同)、a2-抗纤溶酶活性(a2-AP:A)降低到参考值的30％以下为宜。 ;凝血检查的指控问题;;D-二聚体 　　 急性血凝块形成激活凝血及纤溶系统D-二聚体水平升高。因此，在急性PE及深静脉血栓形成(DVT)的情况下，D-二聚体很少处于正常水平，但在肿瘤、炎症、感染、坏死、主动脉撕裂、住院或妊娠等情况下，D-二聚体可能升高。 　　 当急性PE或DVT发生时，用定量酶联免疫分析(ELISA)或ELISA衍生(ELISA-derived)的方法检测D-二聚体的敏感性高(95%)，特异性低(约40%)，而采用全血凝集法和定量乳胶凝集法测定D-二聚体的敏感性为85%~90%。 D-二聚体正常对PE患病