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如何书写护理病历 温州中医院 六病区 陈益琦 一、病人入院基本资料 1.入院时间：准确 2.入院方式：步行、搀扶、抱入、轮椅、平车 二、现在的健康状况---〈入院原因〉 1．主诉：症状+时间。如：发热2天，咳嗽、咳痰1天。 2．现病史：主要书写此次的入院原因及经过， （1）病人因何不适来医院就诊？ （2）是就医门诊还是急诊？ （3）医生给做了那些化验和检查，结果如何？ （4）医生给了那些治疗，效果如何？ （5）为什麽收住院，是为进一步“诊治”，还是为进 一步“治疗”？ （6）入院时间、入院诊断、入院方式、入住科室。 二、现在的健康状况---〈既往身体状况〉 1.即往病史：疾病名称、患病时间、用何药维持、效 果如何？ 2. 个人史：病人的出生地、有无疫区接触、居住史、 家庭一般情况。 3. 家族史：遗传史、类似病史。 4.月经、孕产史：初潮、月经周期、经期时间、末次 月经日期 G P 老年人：绝经日期 5.过敏史：病人对何种药物、花粉、食物过敏。过敏 的症状，用何种药物缓解。 6.嗜好：个人爱好、烟酒嗜好。 五、护理过程记录单 记录模板 1.入院时间、方式、诊断 2.主诉不适症状 3.护理查体获得的阳性体征 4.生活自理情况 5.护理级别 6.医嘱饮食 7.治疗护理措施实施情况及效果 8.重要的告知项目、效果 病例1 新病人，女性，42岁，于10:00步行入院，患者因“发现右乳肿块3天”门诊拟“右乳肿块（性质待查）”收入入院。既往无食物、药物过敏史。入院时，患者精神好，呼吸平顺，胃纳香，右乳外上象限可触及一2*2cm大小的肿块，质地中，边界清，活动可，无压痛不适，二便调顺，夜寐安，视其舌质淡红，苔薄白，脉弦，查B超示：.......已向患者做好入院宣教，告知本科室的住院环境、规章制度及主管医护人员，介绍床头铃及床单位的使用方法。 医嘱予外科二级护理，普食，完善各项辅助检查，予择期手术治疗，嘱患者畅情志，积极配合治疗。 疼痛的评估 部位、性质、程度、持续时间 部位：左上腹、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 持续时间：短暂、阵发、持续 转入护理记录内容 写明转科的原因（简明扼要），入科后的护理评估、措施、效果评价等。 病例：患者因“主诉”收入哪个科，予什么治疗，现因发现.....肿块，予我科医师会诊后，予转入我科行择期手术治疗，转入诊断.......入科后.....同新病人。 转出记录内容 写明患者主要病情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施等，将要转入的科室名称。 病例：患者因主诉收入我科行抗感染、改善微循环等对症支持治疗，于..月...日出现胸闷、呼吸费力不适，遵医嘱予吸氧、心电监护、硝甘针扩冠等对症治疗后，未见好转，予心内科医师会诊后，予以转心内科进一步治疗。 手术患者记录 手术前应重点记录患者拟手术名称。病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容。 手术后应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。 各记录单中的注意事项 体温单 患者入院、转入、手术、出院、死亡、分娩等，除手术、出院不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写。 新病人每日测体温2次，连测2天，术后3日内3次/日，37.5度以上的3次/日，38度以上4次/日，39度以上的6次/日，体温正常后连测2天，每日2次。 10岁以下小儿每日测体温2次，38度以上每日6次。 体重 轮椅、平车入院直接写“轮椅、平车”。 特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填“卧床”。 出量 除了写上项目、数量，需要时，在病情记录中写明颜色、性状。 病情记录 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施及效果评价。 如：病人血压升高，“安全教育内容（防跌倒具体措施）”，护理记录中只要书写“安全宣教：卧床休息，穿防滑拖鞋，宣教信号灯的使用方法”，即可。 抢救病人如已经实时记录整个抢救过程的，可以免写总结性的记录。 出院时，免写住院天数。 每周周写时生命体征的尽量填写齐全。 首次记录：记录本次入院相关的简要病史，诊断要求有中医诊断、辨证分型、西医诊断，入院后的客观病情（包括舌苔、脉象），主要治疗和护理处置，以及反映患者身心情况的内容，分级护理描述时，使用中文的一、二、三级，肌力描述时，使用1、2、3级等。 入临床路径的病例，必须与医生同步，且护理措施在“病情记录”栏中充分体现。 护理记录中不应