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尖端扭转型室速病例讨论-----四十五病区 孙丽  病例回顾： 床号：40床 姓名：胥国本 性别：男 年龄：45岁 主诉：发作性胸闷、憋喘3年，加重伴恶心、呕吐1天。 诊断：扩心病、心功能三级、心律失常、肾功能不全肺感染 既往史：无 入院检查：时生命体征正常，心电图提示：窦性心律，房性早搏部分伴差传，一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。 诊疗经过：入院后因急性肝损害于6.8转往消化科治疗，经过保肝、降酶等治疗后肝功能好转又因心衰、心律失常（频发室早、短阵室速）于6.12转回我科继续治疗。 病例回顾： 转入诊疗经过： 患者病情重，神志清，精神差，睡眠饮食一般，给予心电监护，I级护理，低盐低脂饮食； 复查各项指标提示： B型钠尿肽 ：2510.0↑pg/mL, 肝功+电解质: 谷丙转氨酶 956.90↑U/L,谷草转氨酶 118.10↑U/L,白蛋白 36.00↓g/L,钾 3.59 mmol/L,二氧化碳 19.40↓mmol/L, 血细胞分析: 白细胞计数 16.73↑10^9/L,中性粒细胞百分比 0.903↑。 心电图示：传导阻滞，QRS波群时限大于150ms，EF值28% 病例回顾： 给予抗心肌重构、控制心率、利尿、改善循环、保肝、降酶、抗感染、维持电解质平衡及对症支持治疗，继续应用激素并逐渐减量。 病情变化：2016.6.13 19：18左右患者突发意识丧失、肢体抽搐，心电监护示室速，心率170次/分，家属立即给予按压人中、胸口锤击后恢复窦性心律，行床旁心电图检查示频发室早，给予可达龙静脉推注后持续静脉泵入，回顾患者晕厥发作时心电监护记录，提示尖端扭转室速，持续约20s，于20：20停用可达龙，给予氯化钾、硫酸镁静脉泵入，后患者不能耐受氯化钾，遂停用，夜间持续硫酸镁静脉泵入，病情逐渐平稳。 尖端扭转型室速的定义  尖端扭转是多形性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波形的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电线连续扭转而得名。它与一般多形性室速的根本区别在于是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象。 ----不伴有QT间期延长者诊断为多性室速。 ----伴有QT间期延长（0.5s）者诊断尖端扭转性室速。 Tdp心电图 Tdp的病因： 1、药物引起的QT间歇延长。（如奎尼丁、胺碘酮） 2、电解质紊乱。（尤其是低钾低镁）低血钾可导致U波增高，QT间歇延长。 3、严重的心动过缓。特别是Ⅲ房室传导阻滞或伴有长间歇的心律失常。 4、心脏疾病对QT间期的影响。如心肌缺血、心肌梗死、心功能不全均会引起QT间期延长。 5、中枢神经系统疾病（脑外伤）、内分泌疾病（甲亢、甲减）、营养不良。 6、遗传易感性：即可是遗传性长QT，也可能是基因多态性所致 临床症状 临床症状包括 1、持续5s以上，容易反复晕厥、抽搐，阿-斯综合征。 2、小于4s的短阵性，一般仅有心悸、头晕。 3、低血压 4、胸闷、气促 5、少尿 6、心源性猝死 Tdp的心电图特点 1、基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。 2、 室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。 3、 室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。 尖端扭转型室速临床特点 TdP是较为严重的一种室性心律失常 。 发作时呈室性心动过速特征 。 QRS波的尖端围绕基线扭转 。 典型者多伴有QT间期延长 。 常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。 尖端扭转型室速的分型 1、获得性病因者（间歇依赖性TdP） 2、先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP） 尖端扭转型室速的治疗 1、停用使QT延长的药物：如胺碘酮。 2、纠正电解质紊乱静脉补钾和补镁 ; 治疗低血压，是用多巴胺升压； 提高心率，应用阿托品、异丙肾上腺素、必要时安装临时起搏器。 3、TdP发作时，可试用Ib类抗心律失常药物如：利多卡因、美西律等 4、TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，备好抢救药品和抢救物品，及时配合医生进行抢救。有室颤倾向者，可用低能量电复律。 5、对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾者，宜安装永久起搏器。 尖端扭转型室速的护理 1、一般护理： 指导患者卧床休息，保持情绪稳定，保证充足的睡眠。 2、病情观察： 给予患者持续心电监测，严密观察患者心率及节律的变化 及早发现危险征兆，及时测量生命体征。发现多源性早搏、RonT室性期前收缩、室速时及时通知医生并积极配合处理。监测电解质的变化尤其是血钾。 3、给氧：根据患者具体情况给予氧气吸入。 4、用药护理：严格遵医嘱用药，同时注意观察药物的作