杂物电梯安装、改造、重大维修自检报告(适用于2017年10月1日后新检规).doc

施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写） 杂物电梯施工自检报告 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 类 别： 其它类型电梯 设 备 品 种： 杂物电梯 设 备 型 式： □曳引式 □强制式 □液压式 施 工 类 别： □ 安装 □改造 □重大修理 自 检 日 期： **********公司注意事项 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）及《 电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯安装、改造、重大修理的自行检查；； 2、安装自检按本报告序号1至52项目进行检验；重大修理或改造的杂物电梯按修理或改造涉及的有关项目、本报告有“▲”的项目及序号53至62项目进行检验； 4、符号表示：“√”表示“符合” ；“×”表示“不符合” ； “/”表示“无此项”；检验项目内容杂物电梯施工自检报告 制造单位名称 制造日期 最近一次 改造单位 最近一次改造日期 型 号 施工单位许可证明 文件编号 使用登记证编号 安装地点 单位内编号 维护保养单位名称 应急救援电话 安全管理人员 或联系人 联系电话 设备 技术 参数 及 设备 基本 信息 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 驱动主机型号 驱动主机编号 控制柜型号 控制柜编号 安全阀溢流压力 空载/满载压力 轿厢限速器型号 轿厢限速器编号 对重限速器型号 对重限速器编号 限速器下次确认日期 电梯下次检验 日期 曳 引 比 曳 引机 曳引绳根数 mm 开门方向 □中分 □旁开 □垂直滑动 曳引绳直径 ? mm 开门宽度 mm 曳引轮直径 轿厢规格 深度： mm 宽度： mm 高度： mm 电 动 机 型 号 kW 功 率 r/min 同步转速 A 额定电流 mm 主要 检验 仪器 设备 钳型电流表、绝缘电阻仪、转速表、游标卡尺、钢直尺、卷尺、塞尺等 自检 结论 该电梯符合《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006—2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）的相关要求，运行正常,结论合 格。 自检员签字： 批准人签字： 年 月 日 （施工单位公章或检验专用章） 整机制造单位确认结论：合 格 年 月 日 (整机制造单位公章或检验专用章) 序 号 项目及类 别 检验内容与要求 自检结果 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 A 杂物电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的杂物电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检杂物电梯；质量证明文件，制造许可证编号编号、主要技术参数驱动主机控制柜并有电梯整机制造单位的公章或者检验章以及日期驱动主机、控制柜限速器调试证书注：上述文件复印件必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验章2 1.2 安装 资料 A 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证安装告知 (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员特种设备作业人员证 (4)用于安装该杂物电梯的机房及井道布置图或者土建勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求； (5)施工过程记录和由杂物电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经杂物电梯整机制造单位同意的程序； (7)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验章以及竣工日期 注：上述文