北京市失业人员一次性医疗补助金入户调查表.doc

北京市失业人员一次性医疗补助金入户调查表 单位：元、角、分 失业人员姓名 性别 出生年月 身份证号 失业保险金 领取证编号 医疗费结 算时间 本人实际 申请时间 患何疾病 医疗费单 据数量 医疗费总额 元 应扣除自 费金额 元 实际申请医 疗费金额 元 是否转 院就医 转院原因 是否获 得批准 调　查　意　见 （公　章） 单位负责人：　　　　　　调查人：　　　　　　　　年　　月　　日 说明：此表区县或街道经办人员负责填写三份，并在调查意见栏出具调查意见，市、区县、街道（镇）失业保险经办机构各留一份。 北京市失业人员一次性医疗补助金申请表 单位：元、角、分 失业人员姓名 性别 出生年月 身份证号 失业保险金 领取证编号 所在区县 所在街道 联系电话 邮政编码 居住地址 户口所在地 原单位名称 原单位电话 原单位地址 本人是否获得过经济补偿（如获得须填写具体金额） 元 失业保险金领取起止时间 月领取失业 保险金标准 元 患何疾病 医疗费总额 元 就 医 过 程 医院名称 就医时间 医疗费金额 元 元 合 计 元 本人直系亲属收入情况 姓名 与本人关系 月或年收入金额 证明单位 联系电话 证明单位（签章） 元 元 元 说明：此表由申请人填写三份，市、区县、街道（镇）失业保险经办机构各留存一份。证明单位栏须加盖单位公章和证明人签字。本人或直系亲属中有从事个体经营、开办或合伙开办企业的以及有其他经济收入的，须在个人申请书中声明。申请人必须如实填写，对于故意骗取使用保险待遇的人员，市、区县劳动保障行政部门将给予必要的经济处罚。 北京市失业人员医疗费用审核表 单位：元、角、分 失业人员姓名 性别 出生年月 身份证号 失业保险金 领取证编号 所在区县 所在街道 疾病名称 就医过程 医院名称 就医时间 病历号 单据数量 医疗费金额 合 计 街道社 保所意见 送审人： 负责人： （盖章） 年 月 日 审核情况 申报医疗费 总金额 拒付金额 准予补助的医疗费金额 区县医疗保 险机构意见 审核人（签章）： （盖章） 年 月 日 医疗费拒付明细表 单位：元、角、分 序号 医药费项目 医疗费金额 拒付金额 备注 共有应扣除单据 张，金额合计  北京市失业人员一次性医疗补助金审批表 单位：元、角、分 失业人员 姓 名 　 性 别 　 出 生 年 月 　 失业保险金 领取证编号 　 住 址 领取失业 保险金期限 个月 应领取失业 保险金总额 　 医疗补 助比例 　 % 医疗补助 金限额 　 已申领医疗补助金金额 　 未申领医疗补助金金额 　 患 何 疾 病 　 医 疗 费 总 额 　 未申领医疗补助金的 医疗单据金额 　 未申领医疗补助金的 个人自负金额 　 个人自负起付金额 　 计算一次性医疗补助 金的医疗单据金额 　 一次性医疗补助比例 　 % 一次性医疗补助金金额 　 一次性医疗补助金最高限额 　 一次性医疗个人 负担金额 　 实际补助金额合计 　 个人实际负担金额合计 　 街道（镇）劳动和社会 保障部门审核意见 负责人： 年 月 日 区、县社保经办机构 审核意见 负责人： 年 月 日 市社保中心审核意见 负责人： 年 月 日