北京地区员工医疗保障理赔指引-上海外服.DOC

《中国员工团体综合保障计划》 北京员工医疗理赔服务指南 作为员工福利项目的组成部分，如果您的公司已为您选择了《中国员工团体综合保障计划》中医疗保障的相关项目，为使您能顺利地完成理赔，请您详细阅读以下相关内容。如有未尽事宜，概以条款为准。 3）独生子女医疗保障理赔申报单 4）独生子女托费保障理赔申报单 以上申报单可至外服医保中心接待大堂、各业务部、分公司索取，或直接在上海外服网站（）员工服务栏下载专区中下载。 2、请您正确填写下列信息和内容 1）申报人信息：姓名、商社名称、身份证号码、联系地址、邮编、电话、E-mail地址等。 申报子女理赔项目的，请填写子女姓名、出生年月。 2）申报内容： 就诊日期、就诊医院、就诊疾病名称、医疗费收据张数（不含药品清单张数）、申报金额等。 3）申报金额： 员工医疗费用：医保范围个人自负金额按100%填写，具体为： （a）参加当地医保且按当地医保规定持医保蓝本（有条形码）就诊的门急诊及住院： 按费用总额减去不属医保范围的自费费用、统筹支付、附加支付或生育保险支付后的金额填写。 (b ) 未参加当地医保的门急诊： 按现金支付总额减去不属医保范围的自费费用后的金额填写。 (c) 未参加当地医保但参加外服“医疗附加保障”项目的住院： 按现金支付总额减去不属医保范围的自费费用后的金额填写。 (d) 未参加当地医保、且未参加外服“医疗附加保障”项目的住院： 按上海城保住院起付标准金额和超起付标准以上个人自负15%的合计金额填写。 即1542（上海住院起付标准）+ [现金支付总额—不属医保范围的自费费用—1542]×15%（医保规定个人承担比例） （e）若有免赔额或已在其他保险公司理赔过的医疗费用，请在申报时扣除。 子女医疗费用：医保范围个人自负金额按50%填写 即按（费用总额—不属医保范围自费费用 — 少儿医保统筹支付及少儿住院基金支付—保险公司已赔金额）×50% 或按（现金支付总额 — 不属医保范围的自费费用—保险公司已赔金额）×50%的金额填写。 4）申报人填写申报项目后请签名并索取回执。 3、申请理赔时您所需要递交的资料 1）门急诊费用： 医疗费收据原件、病历卡封面和病史复印件、相关化验单和检查报告复印件、药品清单（无药品清单需提供核价双处方）。高脂血症、糖尿病、脂肪肝、高血压症、肝炎、慢性肾炎、前列腺炎、内分泌失调、骨质增生等需长期治疗的慢性疾病需提供疾病诊断证明或首次诊断病史，及近期相关检查诊断报告。 2）住院费用： 医疗费收据原件、出院小结、住院期间各项费用明细清单。 3）住院补贴： 医疗费收据和出院小结复印件。 4）子女托费： 托费收据原件、独生子女证复印件。 5）子女医疗费： 医疗费收据原件、病历卡封面和病史复印件、相关化验单和检查报告复印件、药品清单（无药品清单需提供核价双处方）、《子女医疗证》复印件。 如您还未办理《子女医疗证》，请携带由当地计划生育办公室出具的《独生子女证》或准生证明至外服医保中 心申请办理，未办妥《子女医疗证》之前，外服医保中心将不能受理您的子女医疗费用的理赔申请。 4、理赔资料装订要求 为加快理赔速度，避免理赔资料在传递过程中的遗失，请您配合按下列顺序进行装订： 1）第一页：申报单 2）第二页：医疗费收据原件、药品清单 3）第三页：病史内容 4）第四页：病史封面 5）第五页：相关检查、化验报告单复印件、疾病诊断证明 6）第六页：子女医疗证 5、理赔资料传递方式 您的理赔资料可根据本人实际情况，直接送达或通过邮政快递、挂号信（需资料齐全）寄送： 1、上海外服医保中心：地址：上海市金陵西路28号2楼 邮编：200021 联系电话：021医保中心。 2、委托上海外服北京分公司实施理赔保障理赔的员工，资料可直接送达或邮寄：北京东三环中路7号财富中 心A509室。 6、友情提示 1）对理赔单据的具体规定： （a ）您所提供的病历复印件必须符合以下标准： ——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量 ——病历上的记录与收据上的项目相符 ——病历上的诊病日期与收据上的日期一致。 (b ) 医疗费用收据上应有财政收费章和医院收费章。 医疗费用收据上的姓名须无误，若有误需请医院更正后加盖医院收费章。 2）理赔资料不齐全将会导致延迟赔付 如：您未提供病历与处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，外服 医保中心无从依据相应的资料审核，所以会将理赔资料退回，待您补齐资料后再理赔，这样将会造成赔付周期延