平成18年4月制度改正请求明细书给付管理票.pdfVIP

平成１８年４月制度改正にかかる請求明細書・給付管理票の記載例について １．様式第二 （１）訪問介護（様式第二）のサービスにて、月途中（１６日）に要介護状態が要介護１から要支援２へと変 更になり、同日にサービスの提供を開始した場合の記載内容。 ①様式第二 要介護 経過的要介護・要介護 1 ・2 ・3 ・4 ・5 状態区分 要支援２ 居宅 １．居宅介護支援事業者作成 ２．被保険者自己作成 ３．介護予防支援事業者作成 サービス 事業所 事業所 計画 番号 4 8 0 9 9 9 9 9 9 9 名称 介護予防支援事業所 開始 中止 平成 1 8 年 4 月 1 日 平成 1 8 年 4 月 1 5 日 年月日 年月日 中止 理由 1.非該当 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院 欄 細 明 費 付 給 サービス内容 サービスコード 単位数 回数 サービス単位数 公費分 公費対象単位数 摘要 日数 回数等 身体介護１ 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 5 3 4 6 5 注：月途中に要介護状態が要介護と要支援をまたがる変更となった場合、月末時点の要介護状態区分およ び居宅サービス計画作成事業所を記載することになるが、様式第二には要支援、および介護予防支援 事業所の記載が存在しないため、別途余白に四角囲み等明確な形で補記する。また、その場合の中止 年月日には要介護から要支援に変更となった前日の日付を、中止理由には 5 ：その他を記載する。 ②様式第二の二 要支援 要支援１・要支援 2 状態区分 介護予防 ２．被保険者自己作成 ３．介護予防支援事業者作成 サービス 事業所 事業所 計画 番号 4 8 0 9 9 9 9 9 9 9 名称 介護予防支援事業所 開始 中止 平成 1 8 年 4 月 1 6 日 平成 年 月 日 年月日 年月日 中止 1.非該当 3.医療機関入院 4.死亡 5.その他 6.介護老人福祉施設入所 7.介護老人保健施設入所 8.介護療養型医療施設入院 理由 欄 細 明 費 付 給 サービス内容 サービスコード 単位数 回数 サービス単位数 公費分 公費対象単位数 摘要 日数 回数等 予防訪問介護Ⅰ・日割 6 1 2 1