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姓名 電話 手機/工作 電子郵件email . 地址 駕照號碼＃/ 州 . 郵寄地址(如不同) 職業/年數 . Have you applied for OHP benefits before? Yes No List yourself and everyone living with you. 请列举自己以及与你生活的每个人 Name Relation Sex Birthday Birth city/state SSN US citizen-greencard 姓名 關係 性别 生日 出生的城市 /州 社會安全號碼 美國公民-綠卡 ? Self ? ? ? ? Yes/ No, 身高 體重 ? ? ? ? ? ? Yes/ No, H: W: ? ? ? ? ? ? Yes/ No, H: W: ? ? ? ? ? ? Yes/ No, H: W: ? ? ? ? ? ? Yes/ No, H: W: ? ? ? ? ? ? Yes/ No, H: W: 1.) Do you and the people you are applying for live in Oregon? Yes No 你和你的申請人是住在俄勒岡州吗？ 是 否 2.) Does anyone make you afraid by threatening, yelling or physically hurting you or your children? Yes No 有沒有人讓你害怕: 威脅，喊叫或身體傷害你或你的孩子嗎？ 3.) Is anyone age 18 or older attending college, technical or vocational school? (not high school.) Yes No 有沒有人年齡18歲以上上大學，技術或職業學校？(如有，學生姓名 學校的名稱 學分 ) 4.) Has anyone been diagnosed with End Stage Renal Disease (ESRD), received routine dialysis? Yes No 有沒有人被診斷患有終末期腎病（ESRD），接受常規透析？ 5.) Anyone under age 19 have a condition that could be life-threatening or disabling if not treated? Yes No 19歲以下的任何人有一個情況，可危及生命或致殘，如果不治療？ 6.) Is anyone over age 19 disabled? Yes No (if yes, see attachment #4.) 任何人有殘疾, 並過了19歲？(如果有，見附件＃4) 7.) In last two months, including this month, has anyone had public or private health insurance? Yes No (if yes, see attachment #5.) 在過去兩個月裡，包括本月，有沒有人有公共或私人健康保險？(如果有，見附件＃5) 8.) Is anyone pregnant? Yes No If ye