病历书写内容与评估PPT.ppt

病历书写内容及评估;合格病案的标准;良好病案的标准;优秀病案的标准;(一)病案质控内容;;1.医疗信息填写完整、准确 2.传染病上报及时 3.血型书写准确 4.主要诊断选择、书写准确 5.各级医师签字及时;（1）疾病名称的构成;（2）主要情况选择;（3）手术操作名称;（4）首页临床诊断容易出错的地方 ;;;;合并编码的疾病分开写 ;;;需要分开书写的疾病合并写;股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷 脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出 血 肋骨骨折 多发性腔隙性脑梗塞 股骨干骨折 肋骨多发性骨折 ;冠心病 急性下壁心肌硬塞 心肌梗塞 ;肺炎 浆细胞间质性肺炎;;前列腺增生(泌尿科出院) 心肌梗死（治疗中发生并转到ICU） 手术：冠脉球囊扩张+支架;异位妊娠 输卵管妊娠 子宫肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁间 ;急性胰腺炎 急性胆囊性伴胆结石 胆囊切除术 胆管空肠吻合术 ;（二）入院记录的要求及内容。;3、现病史;;4、既往史;5、个人史，婚育史、月经史，家族史;;;;;再次或多次入院记录;;;;;（三）病程记录;1、患者入院不足24小时出院;2、患者入院不足24小时死亡;;3、上级医师查房记录;4、主治医师首次查房记录;主任（副）医师查房（三级）;5、接班记录;6、转科记录;7、阶段小结;8、抢救记录;10、会诊记录;11、术前小结;12、术前讨论记录;13、麻醉术前访视记录;9、有创诊疗操作记录;14、麻醉记录;15、手术记录;16、手术安全核查记录;17、手术清点记录;18、术后首次病程记录;19、麻醉术后访视记录;20、出院记录;21、死亡记录;22、死亡病例讨论记录;23、病重（病危）患者护理记录;（四）知情同意书;2、麻醉同意书;3、输血治疗知情;输血病程记录;4、特殊检查、特殊治疗同意;5、病危（重）通知书;（五）医嘱;;（六）辅助检查申请、报告;（七）体温单;（八）记录时间要求;;;9、抢救记录;10、有创诊疗操作记录;11、会诊记录;;（九）打印病历内容及要求;三、终未病案质控;;1、质控目标;2、完整性检查内容;;;3、及时性检查内容;;;4、法律、法规、规定的要求;;注意： 缺欠患者、家属及医师签字： 1、各种知情同意书 2、大型手术上级医师签名确认 3、麻醉记录、手术同意书 4、尸检意见及签字 ;;其他缺陷: 1、治疗检查不当 2、治疗中改变的药物、治疗方式说明 3、非标准化书写;;;;;;;;签字规定： 患者：特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 医师：病程、手术、手术报告单、特殊手术、知情同意书、输血同意书、 ;;;;;;;5、住院病历书写评估标准;评估标准-首页 ;评估标准-入院记录;评估标准-病程记录1;评估标准-病程记录2;评估标准-出院记录;评估标准-辅助检查;评估标准-书写基本要求;