胆 道 感 染PPT.pptVIP

* 胆 道 感 染 王玉英 解剖 概述 胆道感染临床常见，按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。按发病急缓和病程经过分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，而致胆道感染。 急性病因 胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。一、急性胆囊炎急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。约95％的病人合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5％的病人未合并胆囊结石，称非结石性胆囊炎。 ③其他因素：临床及动物实验均证实，单纯胆囊梗阻并不一定导致急性胆囊炎，如胆囊积水。动物实验证实，在胆囊管梗阻后，胆囊腔内如存在有胰液、胃液或浓缩的胆汗，则可引起急性炎症。 急性病理 急性结石性胆囊炎病变开始时胆囊管梗阻，胆囊肿大，压力升高，粘膜充血水肿，渗出增加，称为急性单纯性胆囊炎。若此时梗阻未解除或炎症未控制，病变波及胆囊壁全层，出现囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜面也有纤维素和脓性渗出物，成为急性化脓性胆囊炎。如胆囊梗阻仍未解除，胆囊内压力继续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致障碍，引起胆囊缺血坏疽，则成为坏疽性胆囊炎。坏疽胆囊常发生穿孔，穿孔多发生在胆囊底部及颈部。若病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来结构。 如反复发作，胆囊壁纤维组织增生，疤痕化、胆囊粘膜消失，呈慢性胆囊炎改变，甚至萎缩。急性胆囊炎时胆囊内脓液可赶往胆管和胰管，引起胆管炎或胰腺炎。急性胆囊炎因胆石压迫和炎症浸润，也可穿破至十二指肠等周围器官形成胆囊胃肠道内瘘，而使急性炎症症状迅速消退。急性结石性胆囊炎的临床表现女性多见，男女发病北随着年龄变化，50岁以前男女之比为1：3，50岁后为1：1.5.多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。 急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。如病变发展，疼痛可转为持续性并阵发性加剧。几乎每个急性发作病人都有疼痛，如无疼痛可基本排除本病。病人常有轻度发热，通常无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积液、穿孔等，或合并有急性胆管炎。10％～25％的病人可出现轻度黄疸，可能是胆色素通过受损的胆囊粘膜进入循环，或邻近炎症引起Oddi括约肌痉挛所致。或黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并梗阻可能。 急性检查 急性结石性胆囊炎右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。有的病人可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢，大网膜可粘连包裹胆囊，形成边界不清、固定的压痛性包块；如病变发展快，胆囊发生坏死、穿孔，可出现弥漫性腹膜炎表现。 实验室检查：85％的病人有轻度白细胞升高（1.2～1.5×10E9/L）。血清转氨酶升高，AKP升高较常见，1/2病人有血清胆红素升高，1/3病人血清淀粉酶升高。影像学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团，其对急性胆囊炎诊断的诊断准确率为65％～90％。 急性梗阻性化脓性胆管炎的检查和诊断实验室检查： ? 　　白细胞计数升高，多20×10E9/L，中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒。血小板计数降低，最低可达（10～20）×10E9/L，表示预后严重；凝血酶原时间延长，肝功能有不同程度受损。肾功能受损、低氧血症、失水、酸中毒、电解质紊乱也较常见，特别是在老年人和合并休克者。影像学检查：以B超最为实用，如病人情况允许，必要时可行CT检查。。结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查常可作出诊断。对于不具备典型五联征者，当其体温持续在39C以上，脉搏120次/分，白细胞20×10E9/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 急性治疗 急性结石性胆囊炎的治疗急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。1、非手术疗法：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法； 2、手术治疗（1）手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48～72小时内者；②经非手术治疗无效且病情恶化者；③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。其他病人，特别是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况处于最佳时行手术。（2）手术方法的选择：胆囊切除术。 （2）急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎是指胆囊有明显的急性炎症而其内无结石存在。临床少见，发病