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膝关节旷置术 2014年12月 业务学习 病案 王康富，男，61岁 主诉：左膝关节置换术后1年余，肿痛10月余。 现病史： 患者诉1年余前在我院行左膝关节置换术，术后好转拆线出院。 术后2月余前无明显诱因出现左膝红肿，疼痛，为间歇性钝痛，阵发性加剧，伴局部皮温升高。起病后，患者行对症治疗，疗效欠佳。 后于2014-07-21在连硬麻醉下行左膝关节置换术后感染清创+冲洗引流+胫骨假体垫片更换术。 近半月来再次出现左膝红肿，疼痛，伴局部皮肤破溃，溢脓。 病案 体格检查：(生命体征正常)，左膝前侧见长约20cm纵行手术切口瘢痕，已愈合。左膝外侧约0.3cm大小皮肤窦口，挤之有脓性分泌物溢出，周围皮肤明显红肿，局部皮温升高，触压痛明显。左膝屈伸活动受限，左下肢末梢循环、感觉可，余肢体无异常。 病案 术后首次病程记录 术前诊断：左膝关节置换术后假体周围感染 手术名称：人工关节取出旷置术 连硬麻醉 手术经过：1、消毒，铺巾。止血带充气止血。 2、作原手术切口入路，逐层切开，显露左膝人工关节假体，见假体稳定，感染灶局限于胫骨假体周围。取感染灶内分泌物行一般细菌培养+联合药敏 3、取出人工关节假体，清除骨水泥及坏死组织。以大量碘伏、碘伏盐水、生理盐水（约10L）反复冲洗创面。以含抗生素骨水泥覆盖胫骨近端及股骨远端原截骨面。 4、清点器械纱布，松开止血带，冲洗后逐层缝合，切口内留置引流条一根。 目前诊断：左膝关节置换术后假体周围感染； 慢性支气管炎 膝关节旷置术 炎性指标检查结果折线图 膝关节旷置术 感染的判断： ⑴关节穿刺：培养阳性者不足20%，以表皮葡萄球菌多见； ⑵症状：术后持续疼痛，活动受限，肿胀，皮温升高甚至发红破溃，窦道形成； ⑶ESR和CRP明显增高：一般TKA术后指标在1个月内恢复正常，若持续增高则考虑感染，行放射性核素扫描若明显浓集则确诊。 膝关节旷置术 右膝关节TKN术后感染 X线见胫骨平台内侧及 股骨前髁明显透亮线 膝关节旷置术 术前准备 1、完善相关检查(血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白是判断感染是否存在的重要指标)；双下肢静脉彩超。 2、深呼吸，咳嗽训练等；心态调整。 3、术前、术中做细菌培养和药敏试验来指导术后用药。 4、术前患肢制动，患肢不能负重。 膝关节旷置术 术后护理 1、去枕平卧、禁食6小时后，可进普食。严密观察患者的生命体征，注意切口和敷料出血及渗血等情况。对术后创口留置负压引流管的患者要保持引流管通畅。 2、严格执行无菌操作，常规换药。 3、观察膝关节有无再次感染征象，如出现红肿热痛等，及时处理。如出现静息痛时，警惕下肢深静脉血栓形成。 4、注意防压疮、感染等并发症的出现。 膝关节旷置术 术后并发症 1、术后再发感染及远期感染 2、 DVT，TVT 3、术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露 4、术后卧位并发症：肺部、泌尿系感染，压疮等 5、肢体不等长、异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力 6、术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良；皮肤瘢痕影响术后功能恢复 7、关节假体再次发生松动、移位或断裂引起疼痛和关节障碍，需要再次手术。 膝关节旷置术 手术注意事项及技术要点 1、合理的手术入路显露 在处理感染的TKA时，一般仍采用原手术切口，将皮肤瘢痕切除，再经髌旁内侧入路切开关节囊。由于前次手术后形成的不同程度的瘢痕和纤维结缔组织增生，TKA感染导致关节周围软组织肿胀僵硬，都使髌骨向外翻转及屈曲前脱位关节十分困难。 膝关节旷置术 2、安全移除原假体 一旦翻转髌骨，屈曲脱位充分暴露膝关节后，即开始移除原始假体。 3、彻底清创及消毒液（碘伏、双氧水）浸泡是旷置术手术成功的关键。 彻底清创包括刮出位于胫骨或股骨断面上的感染病灶，去除关节内的炎性肉芽组织。后分别使用碘伏、双氧水浸泡关节2—3遍，并用大量的生理盐水冲洗关节腔。 4、抗生素骨水泥间质垫的制作与填充 膝关节旷置术 旷置术后一般应将膝关节放置于屈曲30°左右的位置，使用石膏或者支具固定。防止伸膝装置挛缩，使二期翻修手术的视野显露变得容易和充分。 拔出引流管后允许患者部分或者全部负重活动，同时鼓励患者在旷置期内屈曲活动膝关节。 旷置术后根据术前或术中细菌培养结果使用敏感抗生素4—6周，如始终未能培养出细菌，则多采用广谱而相对高级别的抗生素治疗。在旷置期间定期复查血沉、CRP等炎性指标，及时观察感染控制效果。 旷置期时间一般半年至8个月为宜，此时如果炎性指标多次复查均正常，同时核素扫描没有明显的浓聚现象时可考