证据质量评价3.31PPT.ppt

临床证据的质量评价;面临问题;面临问题;为什么要进行临床证据的质量评价？;一、证据分类;一、证据分类;一、证据分类;一、证据分类;二、证据分级;（一）证据分级起源及问题;（一）证据分级起源及问题;第二节证据评价的基本要素 证据的内部真实性 证据的临床重要性 证据的适用性;一、证据的内部真实性;二、证据的临床重要性;三、证据的适用性;;第三节证据评价的具体内容与基本步骤 证据评价的具体内容 实施证据评价的基本步骤 ;一、证据评价的具体内容;二、实施证据评价的基本步骤;1、证据的真实性;（1）这篇文章是否来自经同行评审的杂志?; 【同行评审的目的】 筛除设计不合理、不重要或难以解释、有缺陷的文章，以提高文章设计和统计分析方法的质量。 【例】《内科学年鉴)(Annals of Internal Medicine)每年可收到约1200篇论著，编辑部会筛除一半，剩下的一半由至少两名评审员评审，最终只发表15％。 【标准】 同行评审仍被公认为提高医学文献报告质量的重要方法。 【缺陷】 即使经过很好的同行评审，发表偏倚也不可能避免，阳性结果和大样本研究常常比阴性结果的研究容易被发表。 ;（2）这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实时可应用于你的患者?;（3）该研究是否由某个组织所倡议，导致其研究设计或结果可能受到影响?;2、临床相关性;（1）若文章提供的信息是真实的，对我的病人健康有无直接影响，是否为病人所关心的问题?;（2）是否为常见临床问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在你的医院是否可行?;（3）若文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践?;（三）确定研究证据的类型;; 第四节临床证据评价与应用; 病因和不良反应证据评价与应用;;第二步 评价病因学和不良反应证据的真实性;;第三步 评价病因学和不良反应证据的临床重要性;;;;;;;;病因和不良反映研究证据真实性的评价原则; 诊断性试验证据评价与应用;例 78岁女性，腹部手术后10天出现呼吸困难，呈进行性加重，有时深吸气时呈胸部不适 体检：腹部有压痛，双肺底有散在爆裂音, 胸片示右侧胸腔少量积液，血气分析示氧分压为9.32Kpa （70mmHg ），氧饱和度为92％，心电图示非特异性改变 医师怀疑患者为肺栓塞的可能性为70％。为了确诊，测定肺的通气/灌注功能，报告结果为中度可灌注功能，该检查结果是否能肯定肺栓塞的诊断？;肺栓塞的临床诊断 美国肺栓塞的发生率为1-2/1000 人 如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率 肺栓塞的诊断较困难，症状体征不具有特异性 典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥?? 危险因素：下肢手术、长时间制动 检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音 颈静脉怒张;;第一步 提出可回答的问题;第二步 检索证据;第三步 评价证据;真实性评价;2.研究对象选择是否合理?;3.诊断试验是否影响金标准 如果诊断性试验的结果影响受试对象接受金标准检查以确定诊断，则诊断性试验的特性将会受到影响 workup bias / verification bias;重要性评价;临床实用性评价;1、似然比的应用;;V/Q扫描;;诊断试验结果;验后概率的计算步骤;例：多数医生认为诊断PE概率为70%，如果血管扫描结果是 “高度可能”，LR即为18.3 根据公式计算： 验前比=0.7/（1-0.7）=2.33 验后比=2.33*18.3=42.64 验后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%;;诊断性试验证据的评估; 治疗性研究证据评价与应用;循证医学实践的五步曲;患者徐x x，男性，45岁。其具体情况如下： 1．有慢性乙型肝炎病史20年，平时肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP)等均在正常范围，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒标志HbsAg(+)，HbcAb(+)，HbeAg(+)； 2．不饮酒，有慢性肝病肝硬化家族史．其父死于肝硬化； 3．本次因进行性腹胀1个月来院检查，体检慢性肝病容，肝掌，无蜘蛛痣，腹轻度隆起，腹软，肝肋下未及，脾肋下刚及，移动性浊音(+)，踝部水肿(+)，血常规在正常范围，肝功能转氨酶(ALT、AST)、胆红素(TB、CB)、碱性磷酸酶(AKP) 增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原时间延长； 4．B超检查提示肝硬化、脾肿大．腹水，门脉16mm，胃镜检查显示距门齿30一40 cm食管下段4条曲张静脉呈串珠样，下端粘膜红色征。 ;诊断： 1、乙型肝炎肝硬化 2、肝功能失代偿 3、食管下段静脉曲张 ;检索证据 ;严格评价证据;研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案?;研究对象随访是否完整，对于决定结果评定