NSAIDs类药物与围术期镇痛PPT.ppt

NSAIDs类药物 AND 围术期镇痛 山西医科大学第一医院 韩 冲 芳 围术期疼痛 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 中枢痛觉敏化 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 外周痛觉敏化 术后疼痛管理的目标 1 迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛 2 控制药物不良反应 3 达到最佳身体和心理功能 4 最大限度地提高生活质量 围术期镇痛治疗的现状 阿片/弱阿片类药物 NSAIDs类药物 选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDs 局麻药 辅助药物 ………… 阿片类药物带来的临床问题 大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留 Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. I.M Opioid I.V PCA Opioid 0 10 20 30 17% 18.8% 40 50 32% Incidence (%) 53.7% 14.3% 56.5% 恶心 镇静 Epidural Opioid 21.9% 16.2% 20.7% 呕吐 3.4% 16.1% 14.8% 皮疹 尿潴留 13.4% 15.2% 29.1% 副作用 便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1 眩晕6%；镇静与感觉异常1 瘙痒、皮疹 呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1 多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1 特殊问题 耐受性和成瘾性1 戒断症状1 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001. 阿片类药物带来的临床问题 术后镇痛不足对机体的危害 短期不利 长期不利 增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变 手术可引发慢性疼痛 手术 发生率 因素 截肢术 30–81% 幻肢痛、残肢痛 开胸术 47% 持续术后疼痛、 肋间神经损伤 乳腺手术 11–57% 持续术后疼痛、手术类型、 肋间神经损伤 胆囊手术 3–56% 心理创伤、手术前较长的静置期、 症状 腹股沟疝 11% 强烈的早期术后疼痛、神经损伤 Perkins and Kehlet, Anesthesiology 93:1123, 2000 NSAIDs的药理作用 药理作用 抗炎 解热 镇痛 NSAIDs的适应证 各种非感染性急慢性关节炎 非关节风湿病 癌性疼痛 牙痛 痛经 胆、肾绞痛 运动性损伤 术后疼痛 发热 NSAIDs的发展 古希腊、罗马用柳树皮叶等 1860 合成水杨酸 1899 阿司匹林 1950s 保泰松 1960s 消炎痛 1970s 布洛芬、双氯芬酸、萘普生、炎痛喜康 1980s 舒林酸、阿西美幸 1990s 萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、 特异性 COX-2 抑制剂 NSAIDs的副作用 上消化道反应 肝脏毒性 肾脏损害 血液系统损害 过敏性反应 神经系统损害 其它 NSAIDs围术期镇痛机制 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏 传入 调制 外周伤害感受器 损伤 1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 抑制外周炎症 NSAIDs类药物作用机制 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7. 花生四烯酸 COX-1 (基础酶) COX-2 (诱导酶) 稳定内环境的 －保护胃粘膜 －血小板活化 －肾功能 －巨噬细胞分化 　病理的 －炎症 －疼痛 －发热 －异常调节的增殖 X 选择性COX-2抑制剂 　　（帕瑞昔布） (–) 传统NSAIDs 前列腺素 前列腺素 治疗疼痛的不同机制示意图 阿片类药物 （扬汤止沸） COX-2抑制剂（帕瑞昔布） （釜底抽薪） 阻止疼痛的神经传导 外周：消除导致疼痛的炎症因子 中枢：抑制痛觉超敏　　　 NSAIDs应用中国专家共识 主要指针 中小手术镇痛 大手术的联合或多模式镇痛 PCA后的残余痛 术前应用，发挥抗炎及抑制超敏作用 多模式镇痛 轻度疼痛：区域阻滞＋NSAIDs 中度疼痛：区域阻滞＋ NSAID＋PCA 重度疼痛：区域阻滞＋ N