严重感染性休克治疗策略PPT.pptVIP

EGDT – 降低病死率 One year mortality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock: a before and after study 急诊科早期目标指向治疗程序治疗严重sepsis和感染性休克患者的1年病死率：前后研究 Critical Care 2009, 13:R167 收集临床和结局资料，EGDT实施前1年和实施后2年的连续的合格病例 纳入285个体，实施阶段前79例，后206例 EGDT – 降低病死率 主要终点为1年病死率： EGDT前39/79 (49%)， EGDT后77/206 (37%) (相差12%; P = 0.04). 关于复苏液体 1.严重Sepsis初始复苏用晶体液进行（1A）;加入白蛋白（2C） 2.不用MW＞200和/或取代基＞0.4的羟乙基淀粉酶（1B） 3.组织低灌注怀疑低血容量，初始液体挑战时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者更大更快输液（ 1B） 4.只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。（1C） SSC指南2012 建议缩血管药治疗的初始目标是MAP 65mmHg(1C) SSC指南2012 建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药(1B) 建议需更多缩血管药才能维持充足够血压时，加用肾上腺素或用肾上腺素替代 (2B) 提议可增加血管加压素0.03u/min，与NE同时或后续替代使用(2A) 提议在高度选择的病例(心律失常风险极小、有低心输出量和/或慢心率)，以多巴胺作NE的替代(2C) SSC2012：血糖控制 建议对严重sepsis的ICU患者进行程序化的血糖管理 当连续2次血糖水平180mg开始使用胰岛素 上限目标是血糖≤180mg/dL，而非≤110mg/dL(1A) SSC指南2012：皮质醇激素 SSC2012：皮质醇激素 提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素； 若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注(2C) 提议不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素(2B) 提议感染性休克患者用HC而不用其他皮质醇激素(2B) 建议单独用HC，而不是HC+氟氢松(1B) SCC2012：ARDS机械通气 ARDS潮气量目标是6ml/k（1A） 对ARDS患者测量平台压（1B） 对更严重ARDS者，给定FiO2下给于更高水平PEEP（2C） 对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（2C） 对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯卧位通气（2C） SCC2012：ARDS机械通气 PEEP/FiO2 relationship to maintain adequate PaO2/SpO2(调整PEEP/吸氧浓度维持良好的氧分压/氧饱和度) PaO2 goal: 55-80mmHg or SpO2 88-95% use FiO2/PEEP combination to achieve oxygenation goal FIO2 PEEP ARDS柏林诊断标准 ARDS镇静镇痛与肌松药 无ARDS者，避免使用神经肌肉阻滞剂，若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（1C） 对严重者在诱导ARDS早期短疗程，使用神经肌肉阻滞剂不超过48小时（2C） 应急性溃疡的预防 对严重者/感染性休克者具有出血风险，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，使用PPI而非H2RA(2C) 脓毒症在中国-宣教 宣传 首个“国际脓毒症日” --2012年9月13日，国家会议中心 --签署宣言：8个学会 会议和研讨 --脓毒症高峰论坛（2012年11月，武汉） --2012全国微生物毒素学术会议（2012年10月，武汉） --2012全国创伤脓毒症学习班（2012年4月，大连） 脓毒症在中国-中医诊疗探索之路 中医诊疗探索之路 --“细菌—内毒素—炎性介质”并治 --“三证三法”：毒热证和清热解毒法 瘀血证和活血化瘀法 急性虚证和扶正固本法 -- 大黄，大承气汤，血必净等 临床指