休克病人的重症监护PPT.pptVIP

教学目标;休克病人的重症监护;病案(Case)一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时  急诊入院治疗。测T38.3?C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员表情淡漠，面色苍白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。  辅助检查：WBC25×109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。;病案(Case)请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？ ?;分类;分类;分类;休克的病理生理;休克的典型三期;休克早期;休克期;微循环扩张期 ;休克晚期;微循环衰竭期 ;1.体液改变 ? 儿茶酚胺释放↑ 胰高血糖素↑  Insulin↓ ? 肾上腺醛固酮分泌↑  ? 脑垂体后叶抗利尿激素分泌↑ ? 组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、 肿瘤坏死因子等的产生;? 乏氧代谢 丙酮酸乳酸↑  代谢性酸中毒 ? 肝灌流不足 乳酸清除↓ ? ATP生成? 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症 ? 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、 细胞自溶? 激肽系统激活 心肌抑制因子 ; 内脏器官的继发损伤休克主要死因：MOSF（multiple system  organ failure）?? 肺（ARDS）? 肾（ARF）? 心脏? 脑? 肝? 胃肠道（stress ulcer）;肺：肺微循环栓塞→肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量↓→水钠潴留、尿量↓ →急性肾衰 心：冠状A血流↓→缺血缺氧→心肌受损→心衰 脑：脑灌注压、血流量↓→脑缺氧→脑水肿、颅高压 肝：合成、代谢功能受破坏→肝昏迷 ; ;临床表现;临床表现;冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、 P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、 BP降低、P慢而有力。 ;休克监护;精神状态： 休克早期，脑部血流灌注无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、焦虑或激动。 休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。 ;皮肤黏膜： 体表灌注情况的标志。 观察患者面颊部、口唇、甲床的颜色、温度和湿度。;血压: 休克最重要、最基本的监测手段。 通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。;脉搏： 休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克指数=脉率/收缩压。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。;尿量： 反映肾灌注的有效指标。 尿少，早期休克或者是休克复苏不完全 当尿量维持在30ml/h时，一般休克已纠正 呼吸： 休克早期，浅而快，多有代偿性通气。 出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸 ;血流动力学监测(前负荷);CVP;前负荷;CVP;后负荷;心排出量（CO）和心脏指数（CI）:可以通过 漂浮导管测得。 CO是心率和每搏输出量乘积 成人CO的正常值4-8L/min。 CI为单位面积上的CO， 正常值：2.5~4L/(min*m2） ; 休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于