危重症患者详细病例PPT.ppt

血糖控制问题 Van den Berghe： 6.1mmol/L SSC指南2008： 8.3 mmol/L Nice-Sugar： 10.0 mmol/L “八九不离十” 理想血糖：8.3mmol/L PN血糖控制实践 初期允许性低摄入方案（permissive underfeeding） 热量 20kcal/kg.d 氮摄入0.10g/kg.d 症状减轻，应急控制后：等热量等氮方案 热量 25kcal/kg.d 氮摄入 0.20g/kg.d 血糖控制水平 7.8mmol/L~9.2mmol/L“SSC；NICE” 2009ADA应用胰岛素的参考 140mg/dl 0 IU/h 141-180 1 IU/h 181-220 1.5 IU/h 221-260 2 IU/h 261-300 2.5 IU/h 301-340 3 IU/h 340 4 IU/h 皮下注射：将所需胰岛素剂量分为两种：1／2剂量给予NPH／12小时剩余采用短效胰岛素据血糖状况调节 胰岛素类似物的应用 短效胰岛素0.5ml/1ml + 0.9%NS50ml 软包装 糖 ALL-in-one 病人 糖尿病患者输注方法 RI-泵 三通 高血糖患者PN的输液方式 肠内营养的应用原则 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道 ----给予途径与配方的完美结合 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 ----给予途径的艺术 如果肠道功能正常就应该使用肠道 实践：建立EN通道 我们的实践：建立EN 经胃镜下鼻空肠置管 建立EN通道：确认位置 肠内营养制剂分类 家庭匀浆膳制剂 标准聚合物制剂（整蛋白型） 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制剂 组件制剂 限制水量 选择高密度 1.5-2.0 caloric/ml 选择低密度或等密度 1.5 caloric/ml 选择高蛋白 20% protein requied 吸收不良或以下情况：1. 过渡 TPN2. Crohn’s 病3. 高剂量麻醉剂4.标准含纤维配方出现腹泻 标准制剂 严重脂肪吸收障碍 或乳糜漏 游离氨基酸型 Free amino acid based 短肽型 Peptide based 病人肾衰未透析 或高电解质血症接受透析 特殊肾用型 便秘or腹泻 添加膳食纤维 上消手术非感染重症创伤后病人 免疫调节型 (烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺 Gln) ARDS病人 Omega-3脂肪酸 Yes Yes No No No Yes 病例汇报：危重症患者的营养治疗 病例简介 XX，男，49岁 主 诉：反复腹痛进行性加剧，伴恶心呕吐10天，停止排便3天，发热1天入院。 现 病 史：自从出现恶心呕吐后只能饮水，体重减轻约10kg。既往患克罗恩病15年，近2年频繁 发作，6个月前曾行剖腹探查术并切除20cm长的回肠。 术后一直服用对氨基水杨酸 (1.0，qid)、泼尼松（10mg，qd）。术前体重72kg。1个月前体重65kg。 诊 断：机械性肠梗阻；克罗恩病； 营养不足（混合型） 体格检查：T39.1℃，HR 98次/分，BP 100/70mmHg，身高188cm，体重58kg 消瘦体型，腹部饱满，压痛明显，无返跳痛，肠鸣音亢进，有气过水音。 检 查：钠l29mmol/L；钾3.0mmol/L；氯88mmol／L；碳酸氢根30mmol/L； 血糖6.8mmol/L;血尿素氮7.64mmol/L ；血肌酐48umol/L；白蛋白28g/L； 血白细胞计数4.9×109/L，N79%，L18%；红细胞比容0.48；总胆红素7.6umol/L 谷丙转氨酶36U／L；谷草转氨酶32U／L；碱性磷酸酶55U／L 腹部X线片： 肠梗阻 治疗计划 静脉补液 胃肠休息和减压 肠外营养支持 拟行手术治疗 临床过程 经右锁骨下静脉置三腔管一根，测CVP2mmHg 完成水化治疗后，体重为62kg 因腹痛和腹胀继续加重，需要手术，剖腹探查术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松(