衢州基本医疗保险政策2015.docxVIP

衢州市城乡基本医疗保险政策为进一步完善城乡居民基本医疗保险制度，提高参保人员医疗保障水平，根据《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》，2015年度衢州市城乡居民基本医疗保险政策有所调整，具体如下：参保缴费◇1、参保范围和对象：衢州市范围内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，具体包括以下对象：（1）具有衢州市户籍（含持有居住证）的城乡居民。（2）在衢州市行政区域内的市区学校、幼儿园就读的全日制在册学生（3）非衢州市户籍取得居住证或非衢州市户籍但与在籍城乡居民有法定婚姻关系并在本辖区长期居住的城乡居民◇2、缴费标准：城乡居民基本医疗保险实行个人（家庭）缴费和政府补助相结合的筹资机制。由市人力社保局同市财政根据基金收支状况、社会经济发展和城乡居民收入水平以及医疗消费水平等因素，每两年对个人缴费标准进行测算，调整标准经市政府同意后实施。（1）2015年度城乡居民个人（家庭）缴费标准为230元/人﹒年。低保户、重点优抚对象、重度残疾人（残疾等级一级、二级）的个人缴费部分由财政承担。（2）政府补助标准。各县市区财政按照基金收支平衡、略有结余的原则确定，但不得低于省规定的标准。◇3、参保缴费时间：（1）正常情况参保缴费自2015年起，每年9月1日至12月31日为城乡居民医保参保缴费期，当年预缴次年度城乡居民基本医疗保险费，其中在校学生缴费期为每年的9月1日至9月20日。（2）特殊情况参保缴费除预缴次年费用以外需要当年参保缴费的，个人缴费按当年标准全额缴纳，待遇享受时间按下列规定执行：退役军人、大中专毕业生、归正人员、婚嫁等其他迁入人员可在当年落户3个月内办理参保缴费手续，自参保缴费次月起享受医保待遇。新生儿出生后3个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受医保待遇。非衢州户籍来衢就读的大中专院校学生在新生入学时可采取以参保时的个人缴费标准按学制一次性缴费办理参保手续，自入学之日起至毕业离校期间享受医保待遇；非衢州户籍在本市区域内就读的全日制中小学（幼儿园）学生，办理参保缴费手续后，每年9月1日至次年8月31日享受医保待遇。职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，从参保缴费次月起享受医保待遇。超过以上4种情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的人员，要求年度内中途参保的，从办理参保手续后第4个月起享受医保待遇。◇4、医保保险年度：（1）城乡居民基本医疗保险以每年1月1日起至12月31日为医疗保险年度。（2）在校学生医疗保险以当年的9月1日至次年的8月31日为医疗保险年度。医疗待遇参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用列入城乡居民基本医疗保险待遇支付范围。并按照国家医药卫生体制改革“基层初诊、分级诊疗、双向转诊”的要求确定不同等级医疗机构基金支付比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的目标。◇1、门诊报销待遇：普通门诊医疗费用基金支付不设起付标准，年度内报销有效限额累计为1500元。参保人在统筹区内定点联网医疗机构就诊产生的政策范围内的医疗费用，在区内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊按50%报销；其他二级以下定点联网医疗机构就诊按40%报销；实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层机构发生的一般诊疗费按70%报销；二级及以上医疗机构发生的普通门诊诊查费基金支付7元。（未联网、未实时结算以及统筹区外医疗机构发生的普通门诊医疗费用不予报销。）◇2、住院报销待遇：（1）住院起付线：首次在二级以下医疗机构住院起付标准为400元；首次在二级及以上医疗机构住院起付标准为800元。年度内多次住院的，从到不同等级医疗机构的第二次住院起，按同级医疗机构前一次的起付标准下降200元；从到同等级医疗机构的第三次住院起，不设起付标准。特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800元。（2）在一个医保年度内，符合基本医疗保险基金支付范围的年度累计住院医疗费用（包括特殊病种门诊医疗费用）最高支付限额为15万元。起付标准以下最高支付限额以上的医疗费用由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下部分由统筹基金按不同医疗机构设置报销比例：二级以下医疗机构住院按70%报销，其中柯城区内各中心卫生院按85%报销；二级医疗机构按65%报销，其中柯城区人民医院、柯城区妇保院按75%报销；三级医疗机构按60%报销。报销时不能提供医疗机构等级证明的，或经查询不能确定医疗机构等级的，按三级医疗机构的标准报销。在统筹区内实施基本药物制度的医疗机构住院的。基金支付比例在上述标准基础上增加5%；在统筹区内实施药品零差率销售的二级及二级以下医疗机构住院的，基金支付比例在上述标准基础上增加10%。符合两个条件的可累加享受。◇3、统筹区外就诊住院：2015年开始，参