民营医院护理文书书写缺陷分析与对策.docVIP

精品论文 参考文献 民营医院护理文书书写缺陷分析与对策 刘群（江西省兴国县第二医院 江西兴国 342400） 【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）06-0245-01 【摘要】 本文记载了我院（一所县级民营二级甲等综合医院）近三年以来，五个护理单元的护理文书存在的四大方面约二十个小点的书写缺陷，并针对这些缺陷分析了五大原因，逐步地采取了五大整改措施，从而使我院的护理文书不规范、不准确、不及时、不全面的现象得到了较大的改善。其缺陷的评判标准是国家卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《江西省护理文书书写内容与格式》（2010年版）。 【关键词】 护理文书 缺陷 原因 对策 1 缺陷表现 1.1完整性缺陷（1）各单眉栏、页码填写不全，迁床无标识。（2）体温单内容不完整。（3）长临医嘱漏签时间及姓名。（4）护理记录不完整。（5）入院护理评估单缺项。（6）手术用物清点单关体腔前后数字未填写，手术安全核查表、风险评估表未签名等。（7）病人输血时输血单未执行双签名，无具体输血时间等。 1.2客观性和真实性缺陷（1）体温单描记不真实，未测却凭空记录体重、血压、瞳孔现象，有的护士在危重病人死后，护理记录仍然还在延续记录其生命体征。（2）护理记录不真实，凭空书写，主要表现是护理记录与医生记录不一致。（3）临嘱执行时间与护理记录所记时间不符。护 理记录有错字、当字、有涂改，语句不顺、表达不清，不会使用医学术语、病情观察不到位等现象。（4）执行时间不实，未真正按执行时间执行一组签一组，有时一个时间段甚至同时执行几组的情况。（5）护理评估单填写不真实。 1.3及时性和准确性缺陷（1）医护之间配合存在问题，延时执行医嘱、错误执行医嘱等。（2）记出入量错误，统计时未把固体出入量转换成液体量，导致统计不准确；病人呕吐量、性质、引流量等模糊记录，大略估计，导致准确率差。 1.4抢救记录缺陷 大多数护士在抢救记录，尤其是死亡病人的抢救记录方面欠缺，无患者病情变化发生的具体时间，心跳、呼吸停止的时间，用药的具体剂量，甚至采取了哪些抢救措施等均缺乏填写。 2 原因分析 2.1由于我院是一所新开办的民营医院，社会认知度一时难以统一，护理人员流动量较大，护理人员素质参差不齐，就连护士长也都是自己培养出来的，五年当中护士长的流动率达到67%。 2.2我院大多数的护士都是刚毕业招聘进来的，到目前为止，护士的平均年龄也只有23岁，缺乏以老带新的培训平台，我院护士职称也构不成金字塔形的梯队。全院70余名护理人员中没有副主任护师，只有2名主管护师，9名护师，其余全部是护士，初级（师、士）占总数的97%。 2.3现代学校教育在工作责任心、职业道德、社会公德等方面的教育仍不够到位，加之很多护士都是独生子女或在蜜罐里长大，要在工作中磨炼多年，才能成熟起来。 2.4护士对护理记录的重要性认识不足，往往只重视解决患者的实际问题，不注重护理文书书写。职能部门一旦放松管理，护理质量就会明显滑坡。 2.5护士的编制不足。 3 规范书写的对策 3.1加强护理人员法制意识教育，对护理人员进行相关法律、法规的培训，通过学习使护理人员知法、懂法、守法，增强其法律意识，让其认识到护理记录是重要的法律文书，因而从法律角度规范护理文书书写。 3.2加强业务学习，提高护理队伍综合素质 我院的护理队伍知识层次较低，要靠不断的学习去逐步规范护理文件书写，确保护理质量。（1）对新来的护士岗前培训中纳入护理文书书写重点内容进行学习。（2）每年组织新年资护士学习病历书写规范，加强护士书写能力的培训并进行理论考核。（3）要求科室定期组织业务学习，提高全体人员综合素质，将护理工作的核心制度、护理质量控制制度等列入科室业务学习的重要内容，并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。（4）加强护士长的业务和管理能力培养，把好本科室文书质量关，本年度分别派遣临床护士长4名前往上级医院进修，不断提高护士长队伍的业务和管理能力。 3.3制定护理文书书写质量考核标准 根据省卫生厅下发的护理文书质量要求，我院制定了护理文书质量考核标准，科室质控组每周自查1-2次，护理部每周检查一次，每月按计划组织护士长对全院的护理文书进行质控考核一次，对存在的问题记录在案，对共性问题在护理质量讨论会上通报并提出整改措施，将不属于共性的问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时纠正，从而提高护理文书的书写质量。 3.4保证合理