永存左上腔成功进行心脏再同步化治疗一例.docVIP

精品论文 参考文献 永存左上腔成功进行心脏再同步化治疗一例 张阳 尹萍（通讯作者） 殷兆芳 许左隽 解玉水 王长谦 　　(上海交通大学医学院附属第九人民医院 心内科 上海 200000) 　　【关键词】永存左上腔；心脏再同步化治疗 　　【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）01-0209-01 　　永存左上腔静脉（PLSVC）是一种先天性心脏静脉异常，通常无临床意义，多是在电生理起搏器植入过程中偶然发现。现将上海第九人民医院在PLSVC病人成功植入CRT起搏器一例进行报道。 　　患者 男，79 岁，于2014 年10月30 日入院。患者入院前2周受凉后出现咳嗽咳痰，在外院给予抗生素等补液2天后出现胸闷气促，查Npro-BNP9000pg/ml,TNI0.13ng/ml，EKG：为房颤伴左束支传导阻滞，为进一步诊治于2014年10月30日转入我院。患者有慢性房颤病史8年，平素服用阿司匹林、地高辛、康忻等药物。既往史：无高血压、糖尿病等病史。查体：体温36.1℃， 脉搏54 次/min， 呼吸16 次/min， 血压102/68 mmHg，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率54 次/min，房颤律，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。心电图示：房颤，完全性左束支传导阻滞,QRS波时限176ms。入院后进行相关检查：血常规、便常规、尿常规、血糖、血钾、心肌酶、肝功能、肾功能、甲状腺功能等均正常；行冠脉造影提示三支血管未见严重狭窄。心脏超声示：左心室舒张末期内径（LVEDd） 71 mm，左心室收缩末期内径（LVESd）60 mm，左心室射血分数（LVEF） 32%，左房：49mm，二尖瓣、三尖瓣等少量反流。诊断为扩张型心肌病、完全性左束支传导阻滞，持续性房颤 心功能NYHA 分级为Ⅲ级。于2014 年4 月24 日行冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄 。择期植入CRT-P，型号为Stratos LV。患者平卧，常规消毒双侧颈胸部、铺巾，1% 利多卡因局部麻醉，在左侧锁骨下2 cm处做一长约7 cm横行切口， 逐层分离皮下组织至胸大肌筋膜，穿刺左锁骨下静脉， 送入指引导丝，见导丝走行异常，经静脉造影显示导丝走行于永存左上腔内，未见与右上腔静脉交通静脉，改穿刺右侧锁骨下静脉，穿刺成功后造影提示双上腔共存。在右侧锁骨下穿刺点附近做一长约7 cm横行切口， 逐层分离皮下组织至胸大肌筋膜，充分止血，在胸大肌筋膜与皮下脂肪间钝性分离，制作囊袋。经右锁骨下静脉送入右心室主动电极SetroxS60顺利到达右心室心尖部通过冠状窦电极递送系统左室电极，因PLSVC的缘故，冠状窦粗大，造影无法发现分支，遂临时决定左室选用4195主动电极，因冠状窦粗大血流速度快，应用PTCA导丝支撑力不够，无法将4195主动电极送入冠状窦分支。改用电极自带直钢丝塑形后将主动电极送入分支（图2）。测试参数满意，，将导线与脉冲发生器连接固定，置入囊袋中，用5-0可吸收线缝合切口，以敷料覆盖。术毕，以沙袋压迫，返回病房。患者术后1周愈合好，囊袋无血肿。24小时动态心电图：房颤律，平均心率66bpm。VVI起搏比例57%，程控起搏下限频率由60bpm调整为70bpm，同时逐渐将康忻加量。患者病情稳定出院。术后半年2015年5 月复查24小时动态心电图：VVI起搏比例85%。心脏超声： LVEDd 65 mm，LVEF 37%。予培朵普利 2 mg/ 次，qd po；康忻7.5 mg/ 次， 每日分2次口服，螺内酯20mg qd po，患者不同意华法林抗凝，予拜阿司匹林100mq qd po。 　　讨论　 　　《2008 年心脏节律异常装置治疗指南》[1] 中埋藏式心脏复律除颤器（ICD）适应证为：心功能NYHA 分级Ⅱ或Ⅲ级，LVEF le; 35% 的非缺血性心肌病患者；心脏再同步化治疗/ 心脏再同步化治疗除颤器（CRT/CRT-D）适应证：最佳药物治疗基础上心功能NYHA 分级Ⅲ级或Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF le; 35%、QRS 时限ge; 120 ms、房颤患者为IIa类适应症。因此，患者为CRT植入的适应证，患者因经济条件选择CRT-P起搏器。PLSVC 占正常人口的0.3% ～ 0.5%， 1.5% ～ 10% 患者合并其他先天性心脏异常。Horrow 等[2] 报道，PLSVC 发生率为先天性心脏病患者的2.1% ～ 4.3%，使PLSVC 成为最常见的先天性心脏静脉异常。大部分情况，永存左上腔静脉通过扩大的冠状窦口进入右心房。因担心该患者仅存左上腔，故右侧锁骨下静脉穿刺后表明双上腔共存