泌尿系统结石的临床检验.docVIP

精品论文 参考文献 泌尿系统结石的临床检验 袁颖　刘海珠 常鑫（山东省威海市立医院　山东威海　264200） 尿路结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，是很常见的泌尿外科疾病之一，其病因很复杂，目前仍不明了。尿路结石多数原发于肾脏和膀胱，输尿管结石往往继发于肾结石，尿道结石往往是膀胱内结石随尿流排出受阻所致。尿石症的发生率男性高于女性，肾与输尿管结石多见于20～40岁的青壮年，膀胱和尿道结石多发生在10岁以下的儿童和50岁以上的老年患者。 1　发病机制 尿路结石在肾和膀胱内形成，上尿路结石大多数为草酸钙结石。膀胱结石中磷酸铵镁结石较上尿路多见。大多数钙结石的形成原因目前仍不能完满解释。成核作用、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的最基本学说，还有肾钙斑学说、过饱和结晶学说、免疫损伤学说等。但部分肾结石有明确的原因，如甲状旁腺机能亢进、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。根据上尿路结石形成机制的不同，有人将其分为与代谢因素有关的结石和感染性结石。代谢性结石是由于代谢紊乱所致，如甲状旁腺机能亢进，各种原因引起的高尿钙症、高尿酸尿症和高草酸尿症等。高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出，形成结石。感染性结石是由于产生尿素酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱的状态，发生沉积所致。细菌、感染产物及坏死组织亦可形成结石之核心。 2　病理生理 结石所致病理生理改变与结石的部位、大小、数目，继发炎症和梗阻的程度等有关。尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是其排出过程中停留所致。输尿管有肾盂输尿管连接处、跨过髂血管处及膀胱壁段三个生理狭窄处，结石沿输尿管行径移动，常停留或嵌顿于此三个狭窄处，并以输尿管下1/3处最多见。尿路结石可引起泌尿道的直接损伤、梗阻、感染或恶变。 尿结石位于肾盏可不增大，也可增大后向肾盂延伸。由于结石使肾盏颈部梗阻，会引起肾盏积??，合并感染导致积脓，进一步导致肾实质萎缩，瘢痕形成，甚至发展为肾周围感染。结石可损伤尿路黏膜致出血、感染，有梗阻时更易发生感染。感染和梗阻又可促进结石迅速长大或再形成结石。肾盏结石进入肾盂或输尿管，可自然排出，或停留在泌尿道的任何部位。一旦结石堵塞肾盂输尿管连接处或输尿管，可引起急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。前者在及时解除梗阻后，不影响肾功能；后者往往导致肾积水，使肾实质受损、肾功能不全。结石在肾盏内慢慢长大，充满部分或全部的肾盏，形成鹿角形结石，可继发感染，亦可无任何症状，少数结石长期刺激肾盂黏膜还会导致恶变。 3　诊断和鉴别诊断 3.1 上尿路结石 3.1.1 病史和体检 与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛发作有助于此病的诊断确立。询问病史中要注意了解有无形成结石的原发病因和影响因素，如：饮食、药物、感染、活动水平、系统性疾病、遗传、解剖异常及手术史等，并要问清楚发作时的情况，确认疼痛发作及其放射的部位等。体检主要是排除其他可引起腹部疼痛的疾病如急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、肾盂肾炎等。疼痛发作时可有肾区的叩击痛。 3.1.2 影像学检查 (1)B超：结石表现为特殊的声影，可发现平片不能显示的小结石和阴性结石，并评价肾积水情况和肾皮质的厚度，并可了解腹部及盆腔情况，利于鉴别诊断。 (2)X线检查：确定结石的部位、特点及解剖形态。泌尿系平片可发现95%以上的结石，排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能的改变，有无引起结石的尿路解剖异常；逆行尿路造影往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路病情不明时采用；CT能发现以上检查不能显示的或较小的结石，并了解较多的结石以外的信息，更有助于鉴别诊断。 (3)放射性核素肾显像：评价治疗前后的肾功能及恢复情况以及分肾功能。 (4)内镜检查：输尿管镜、肾镜、膀胱镜检查在平片无结石显示而IVP显示有充盈缺损时采用，可明确诊断。 3. 2 下尿路结石 3.2.1 膀胱结石 根据典型的临床表现，B超、X线检查结果，必要时行膀胱镜检查可诊断膀胱结石。B超检查简便有效，结石表现为特殊的声影，并随体位变换而移动。膀胱镜检查最可靠，并可发现膀胱内其他问题。 3.2.2 尿道结石 前尿道结石可通过仔细的扪诊发现，直肠指诊可触及后尿道结石，X线片能见结石阴影，尿道金属探条可触及结石，尿道镜可直接观察到结石。 4　检