PCI抗栓治疗1.ppt

* 抗血小板治疗 阿司匹林 术前 稳定冠心病患者，术前规律服用阿司匹林（每天75－160mg）的患者：在PCI术前口服阿司匹林75－300mg。术前未规律服用阿司匹林的患者：因阿司匹林的生物利用度及其抗血小板作用可能延迟，PCI术前至少2小时（最好24小时前）给与阿司匹林300mg。若应用小剂量阿司匹林（75－100ng）至少应于术前24小时服药。 急性冠脉综合征的患者一旦确诊必须立即嚼服阿司匹林300mg 阿司匹林过敏的患者应用噻吩吡啶类衍生物替代，也可以在术前应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁忌的患者，于PCI前6小时给与氯吡格雷剂量300mg，和或PCI时应用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂。 术后 不存在阿司匹林过敏者，推荐每日剂量75－160mg，长期服用。与氯吡格雷合用时，为减少出血并发症建议较低剂量75－100mg长期使用。 噻吩吡啶类药物 作用机制 能不可逆地抑制血小板ADP受体，从而阻断活化血小板释放的ADP所诱导的血小板聚集，并与阿司匹林具有协同作用，联合应用较任何一种药物的单独应用可以更大程度地抑制血小板聚集。 PCI术前： 稳定性冠心病：所有计划行PCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷每天75mg。 NSTACS患者：无论是否决定进行PCI治疗均应立即给与氯吡格雷负荷剂量300mg，对需要进行CABG患者为减少出血并发症，术前应停用5-7天。 STEACS患者：已经长期服用氯吡格雷的患者如进行直接PCI或植入支架需要再次服用负荷剂量。术前应用可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少38％，出血危险并没有显著增加。 PCI术后 氯吡格雷：裸金属支架术后，75mg/日，至少一个月；雷帕霉素涂层支架术后应用每日75mg，至少3个月；紫衫醇涂层支架术后每日75mg至少6个月，如无出血风险可至12个月。 长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的发生率。PCI术后患者，应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷（每日75mg），如术前未用药，立即应给与负荷剂量300－600mg）。用药持续时间通常为9－12个月，对于出血风险不大的患者，应使用至12个月。随着晚期血栓形成的报道增多，可以考虑延长超过12个月。 术前 稳定性冠心病：不常规推荐应用，但是需要对不同患者具体分析，如冠脉造影发现血栓、血流缓慢或无复流的患者，可考虑作为补救治疗 NSTEACS:具有急性血栓并发症高危的患者建议选择使用。如患者术前没有服用氯吡格雷，强烈建议术中应用。已经合用的高危患者可选择使用。PCI尤其是直接PCI或顽固性心绞痛、其他高危患者建议使用。若伴有肌钙蛋白升高接受PCI的患者在介入干预前24小时内开始使用阿昔单抗。 STEACS:接受PCI的患者，应早期应用阿昔单抗，能降低6个月的死亡率和靶血管血运重建。 术后 如术中应用GPⅡb／Ⅲa拮抗剂，一般在术后继续应用一段时间，阿昔单抗一般术后应用12小时，埃替非靶肽为16小时，替罗非班为24－36小时。 抗凝治疗 普通肝素（UFH) 术中：UFH是PCI术中最常用的抗凝剂，由于需要达到的抗凝水平超过APTT测量范围，在导管室测定ACT来监测PCI术中肝素的剂量。未连用GPⅡb∕Ⅲa受体拮抗剂时，建议肝素剂量为60－100IU/Kg，靶ACT250-350S（HemoTec法）或300-350S（Hemachron）：联合使用GPⅡb∕Ⅲa受体拮抗剂时肝素剂量为50-60U/Kg，靶ACT为200-250S。术中应根据ACT来决定肝素用量，尤其是手术时间延长和需要追加肝素时，能减少过度抗凝，如负荷剂量后ACT没有达标，可以追加2000－5000，ACT值低于150－180S可拔除股动脉鞘管。 术后：对于简单病变、无合并症的成功PCI术后不常规使用静脉肝素，尤其是已经合用了GPⅡb∕Ⅲa受体拮抗剂的患者，但是对于有残余血栓或夹层时术后也应继续应用。目前STEACS术后一般维持48小时，而NSTEACS术后临床多采用低分子肝素，一般维持7－10天。 低分子肝素 术中： 稳定性心绞痛：根据术前情况来决定UFH或LMWH的剂量。 NSTEACS：对PCI前已皮下注射LMWH的患者，建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用LMWH的时间，如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间≤8h，建议不再追加抗凝治疗。如果PCI术前最后一次使用的时间在8－12小时之间，建议在PCI开始时静脉注射LMWH（依诺肝素0.3mg∕Kg）。如果PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间大于12h，建议在PCI过程中按常规抗凝治疗。 STEACS：进行PCI的患者应用依诺肝素与肝素比较，死亡和非致死性心梗相对风险下降23％，而严重出血没有明显增加。 术后：继续应用LMWH并没有显著减少早期缺血事件，成功无并发症