护理一例基底动脉综合征患者后的体验.pptVIP

仁爱 敬业 严谨 创新 应用罗伊模式护理一例基底动脉尖综合征患者? 主要内容 罗 伊 模 式 个 案 病 例 护 理 体 会 人 环境 健康 护理 罗伊适应模式 罗伊适应模式 罗伊的适应模式 --人 人 生理 心理 社会 调节器 认知器 生理功能 自我概念 角色功能 相互依赖 罗伊的适应模式 --环境 环境 所有围绕并影响个人或群体发展与行为的 情况、事件及影响因素 内环境 外环境 主要刺激 相关刺激 固有刺激 罗伊的适应模式 --健康 健 康 指人与其周围环境 在互动后 所产生的结果 病例摘要 患者,男,78岁,因“吐词不清1天，加重伴肢体无力，意识不清1小时”于2014-10-6急诊收入神内ICU 患者入院前1天午休后发现说话含糊，未重视，1小时前右侧肢体不能行走，不能言语，意识不清，发现病情进行性加重，遂入院 既往史：高血压史4年，最高180/？，规律服药 CT：双侧小脑及丘脑低密度病灶，初步诊断“脑梗死” 动态病情变化 10-6 10-7 10-8 10-9 10-10 10-11 10-14 10-17 10-19 10-21 意识 嗜睡 昏睡 浅昏迷 浅昏迷 浅昏迷 浅昏迷 昏睡 昏睡 昏睡 昏睡 瞳孔 3mm（+） 2mm（+） 1.5mm（+） 1.5mm（+） 1.5mm（+） 2mm（+） 3mm（+） 3mm（++） 3mm（++） 3mm（++） 肌力 IV III II II II II III III III III T(℃) 36.8 37.0 37.3 40 39.2 38.5 37.0 37.1 37.4 36.8 BP（mmHg） 155/80 165/98 175/107 191/121 205/129 181/114 171/105 169/102 161/102 159/98 Gcs 11 9 6 6 5 6 9 9 9 9 其它病情 焦虑、恐惧 呕吐咖啡色，禁食 MRI：蝶形斑， SPO285%，气管插管 高热，降温，Pao2 58mmHg上呼吸机 脑疝前驱症状，呼吸心率慢，血压高，抢救 肺部感染，加抗生素，加瑞代 停冰毯冰帽Na+高，温开水 停温开水，间断脱呼吸机 脱呼吸机、拔气管插管 转入普通病房 基底动脉尖综合征（TOBS） 是指基底动脉尖血液循环障碍，导致中脑、小脑、丘脑、枕颞叶不同损害程度为特征的一组综合征。 是一种特殊类型的脑梗死。 此血液循环障碍常出现2个或2个以上的梗死灶 发病率低，国内报道占脑梗死的4.3-5%，国外报道占7.6% 。 解剖结构 基底动脉尖部：“干”字状 临床表现 TOBS分为两组： 脑干首端梗死：主要表现为意识障碍、瞳孔异常、眼球运动、感觉及运动异常。 大脑后动脉区梗死：主要表现为视觉和行为异常。 应用罗伊模式评估 护理诊断 提出如下护理问题： 1.潜在并发症：脑疝 2.体温过高 3.气体交换受损 4.意识障碍 5.电解质失衡 6.恐惧 7.营养失调——低于机体需要量 8.潜在并发症：压疮、深静脉血栓、失用综合征 ? 护理计划及措施 潜在并发症：脑疝 护理目标：护士能及时发现脑疝。 护理措施： 1.严格病情观察： 意识 障碍的加深 颅内压增高三大表现 呼吸及血压：早期“二慢一高” 瞳孔观察：早期不等大、光反射（+），最后双侧瞳孔散大（-）。 体态观察：刺激肢体呈去脑僵直或迟缓性瘫痪。 2.基础护理：抬高床头30度，保持病室安静，急性期卧床休息。 评价：在ICU期间及时发现脑疝前驱症状，抢救及时，至转出时未发生脑疝。 护理计划及措施 体温过高 护理目标：患者在五天内体温下降，并且不发生低温情况 护理措施：? 1.正确掌握冰帽、冰毯联合降温： （1）体温不宜降太快，降温以不超过0.5-1度/h度为宜。 （2）每小时翻身，避免冻伤；冰帽置于患者头下部着力处。 （3）致腹泻、腹胀,立即停止，保暖。 （4）使用时间为3-7天为宜，当T37达24-48H，可停机，若T38，再次启动。 2.Q4H监测体温，给予补液治疗。? 3. 及时更换汗湿衣物，口腔、会阴擦洗避免感染。 评价： 10月9日 10月10日 10月11日 10月14日 10月17日 40.0 ℃ 39.2℃ 38.5℃ 37.0℃ 停降温 37.1℃ 护理计划及措施 气体交换受损 护理目标：SpO2维持在95%以上，并能成功脱机 护理措施： 1.定时评估呼吸功能：呼吸速度，力量，胸部扩