梗黄的介入治疗.ppt

胆道内支架置入术 胆道外引流术前、后 * 胆管癌指发生于肝外胆管（含左右肝管主干至胆总管下端）恶性肿瘤的总称， 不包括肝内的胆管癌、肝脏胆管细胞癌、胆囊癌、乏特壶腹癌。 在欧美国家胆管癌发病率为0.129-0.846%， 国内文献报告胆管癌在同期胆道手术中所占比例2.3%。 好发年龄组在40-60岁之间。 胆管癌分为 上段胆管癌、中段胆管癌和下段胆管癌； 发生于左右肝管、汇合部及肝总管的癌肿称为上段胆管癌，又称肝门部胆管癌； 发生于肝总管胆囊管汇合部以下，以及胆总管中段的为中段胆管癌； 发生于胆总管下段、胰腺段及十二指肠壁内段的为下段胆管癌。 上段胆管癌占肝外胆管癌50% 。 胆管癌最主要的临床表现是梗阻性黄疸以及梗阻所产生的感染症状。 一般胆道恶性肿瘤能手术切除者仅7%，术后胆道狭窄等的治疗均很困难。 其临床症状主要有3个方面：①阻塞性黄疸，黄疸多呈进行性加重；②急性梗阻性胆管炎的表现，呈发冷、发 热、腹痛和黄疸；③长期上腹部疼痛或肿块。 胆道阻塞性的影像诊断技术包括： 超声、CT、MRI以及经皮肝穿刺胆道造影（PTC）、逆行胰胆管造影（ERCP）。 胆管影像诊断要解决的问题有： 是否有梗阻，梗阻部位、梗阻性质以及手术切除的可能性等。 2、梗阻性病变的影像学诊断 （1）梗阻部位的确定 壶腹部梗阻及胰头癌所致胆道梗阻时， 除在钡餐或内窥镜上有异常表现外，在CT或EPCT上常可见“双管征”即胰管和胆管均有狭窄和狭窄的近端管道扩张； 当梗阻见于胆总管时： 仅见肝内胆管普遍扩张而胆囊等梗阻以下胆系正常。 恶性肿瘤 良性疾病 病变段较长 病变段较短 形态不规则 形态较规整 既往无手术史 曾有胆管手术史者 病人年龄较大 患者年龄较轻 病程较短 病程较长 梗阻较重，黄疸指数较高 梗阻不重，且常有感染症状 在CT或MRI上病变周围有软组织肿块时 在CT或MRI上病变周围未发现软组织肿块时 肝内胆管造影表现诊断： 若仅见较大胆管扩张，而小胆管无扩张甚至闭塞而呈枯树枝状时，则以良性者居多。 而当见大小胆管均扩张，且扩张胆管扭曲而呈软藤状时，则以恶性肿瘤居多。 （1）术前减压： 重度胆道梗阻、感染或积脓，肝内胆管直径≥3mm，血清总胆红素(超过正常值的10倍),且以直接胆红素增高为主。 以利提高手术成功率并减少术后严重并发症状，降低术后死亡率。 （2）永久性姑息性治疗： 医源性胆道狭窄； 胰头癌或累及总肝管上段或左右肝管的胆管癌； 广泛转移无法手术切除的转移性癌症者； 无法建立内引流者； 外引流可作为永久性姑息治疗手段。 （1）具有出血倾向、全身情况极度衰弱、经纠正后仍未改善者。 （2）大量腹水。 1、操作方法 胆道外引流 A.经穿刺针 放入导丝 B.经导丝换 入引流管 C.引流管接 引流袋 2、注意事项 监测生命体征和症状变化，记录每天引流胆汁量（正常成人每天分泌胆汁800ml-1000ml），定期检测胆红素及电解质。 可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质率乱，保留外引流通道可以方便引流管的定期冲洗，防止侧孔堵塞，便于胆道造影复查，并可进行下一步的胆道球囊扩张术及支架置入术，最终去除外引流管及引流袋，提高患者的生存质量。 胆道内外引流 抽出导丝后胆汁可向体外或体内引流 病人可以正常生活，明显提高生活质量。 1、适应证 在胆道外引流或内—外引流术后1-2个星期，全身情况改善，导丝能够通过狭窄胆道者。 2、操作方法 Sawada管引流 A.经导丝置入引流管，远端位于十二指肠 B.抽出导丝近端封闭在皮下。 3、并发症及其防治 （1）急性胰腺炎： （2）胆道出血： （3）十二指肠粘膜溃疡： （4）内涵管脱落或闭塞： 经皮经肝胆道支架引流术是在胆道内—外引流术和胆道球囊扩张成形术的基础上，将可扩张性金属支架（EMS）置入狭窄胆道。 1、适应证 适应证与胆道内涵管引流术相似 2、操作方法 病史： 梗阻性黄疸，男，66岁。进行性黄疸加重1个月，经B超及CT检查提示肝门区占位病变，行PTC及内支架成形治疗。 A.PTC示肝内胆管扩张，左右肝管汇合部以下线样狭窄 B.引入导丝通过狭窄段； C.用球囊逐段扩张； D.置入网状支架后造影见胆管通畅。 病史： 阻塞性黄疸，男，43岁。胃癌旷置术术后肝门区淋巴结转移并阻塞性黄疸，行PTCD及胆管内支架术。 A.肝内胆管扩张，胆管下段线样狭窄； B.导管探过狭窄段； C.置入自膨式支架。 病史： 胰头癌并阻塞性黄疸，男，54岁，CT示胰头占位性病变。 胆总管下段梗阻，经PTCD置入内涵管引流术后一天复查引流通畅扩张胆管回缩 *