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重症患儿的护理评估 主要内容 护理评估简介 临床个案分析 小结 4W1H WHAT? WHY? WHO? WHEH? HOW? WHAT—什么是护理评估 护士通 过感官 细致的观察 找出患儿正 或者传 系统的检查 常或异常征 统工具 象提出问题 WHO—执行者：护士 专业知识和经验 科学的观察方法：视、触、叩、听，辅助检查等 科学的评估方法：各种评估工具 HOW—如何进行评估 重症患儿 护理评估 阅读病历 生理检查 评分系统 沟通观察 检查方式 重点式评估：用于危急状况的评估 从头到脚式：用于PICU等重症病区，是一种快速和重点式的评估，可以发现重点问题 系统式：传统式的按照各个系统逐一检查 特殊情况式：心跳呼吸骤停：C-A-B WHEN—何时进行护理评估 紧急时刻：正确快速有效评估 交接班时：全面评估 工作时：有重点、动态的评估 护理个案 患儿：女，2岁 诊断：急性重型腹泻病伴中度失水，Ⅱ°营养不良 护士交班：患儿因病情加重转入PICU 现状：患儿精神萎靡，口唇干燥，面色苍白，眼眶凹陷，体温：39.2℃，心率：180次/分,呼吸：55次/分,血压：65/45mmHg,持续多巴胺推注，双管快速补液！ 护理个案分析 查阅病历 从头到脚 重点式 评估患者 为评估和判断提供依据 掌握病情，分析护理重点问题 找到细节问题，提供个性化护理 重点式分析患者 患者生命体征变化趋势:体温：39.2℃ 呼吸形态:频率快 氧合状态:氧饱和度:98%~100%,吸氧:2L/min 循环系统：口唇干燥，面色苍白，血压偏 低，心率快， 心电图示：窦性心动过速： 低血容量性休克 查阅病历 化验报告： 血气分析 血常规 大便常规 CXR:胸片 低钾和代谢性酸中毒 PH:7.30，BE:-6 Na140mmol/L k 3.0mmol/L 白细胞7.8×109 /L 大便常规可见脂肪球，无红细胞和脓细胞 根据体重的减轻（失水量）及临床表现，将脱水分为三度： 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 根据现存体液渗透压改变来判断 ： 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 寻找细节问题 生理检查方式----从头到脚（head to toe) 头部 神志状态：神志改变？瞳孔 眼部：有无异常、分泌物 鼻部：鼻翼煽动 皮肤：检查眼耳口鼻的清洁 颈部 检查枕部皮肤 检查鼻氧管固定情况 胸部 口腔是否有存在破溃、鹅口疮 腹部 会阴 手部 脚部 背部 生理检查方式----从头到脚（head to toe) 头部 颈部 颈部：有无颈强直、有无肿胀、瘀伤 皮肤?补液部位有无红肿、渗液、 何时需要更换敷料、标识是否清晰 胸部 腹部 会阴 手部