重症脓毒血症和脓毒血性休克的抗生素治疗510简版1PPT.ppt

重度脓毒症和脓毒症休克抗生素治疗的PK/PD;引言;目录;PK和PD的概要和联系;剂量用法;抗生素的分类与PK/PD的联系按抗生素的杀菌方式分类按抗生素的理化性质分类;按照抗生素的杀菌方式分类;抗生素的分类及药效动力学（PD）指标;;抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在血药浓度达到细菌MIC的4-5 倍 时，杀菌速率达到饱和状态，血药浓度继续增高时，杀菌活性及速率无明显改变。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。;浓度依赖性抗生素;PK-PD;按照理化溶解特性抗生素的分类 ;常见的水溶性和脂溶性抗生素;常见水溶性和脂溶性抗生素的Vd值;重度脓毒症和脓毒症休克对抗生素PK和PD的影响;2008年重度脓毒症和脓毒症休克的概念;*;对抗生素PK/PD的影响因素; SIRS 对抗生素分布容积的影响; ICU患者脓毒症时不同β-内酰胺抗生素  Vd的不均一性变化;重症患者对不同理化性质抗生素Vd的影响;液体改变对抗生素PK特性的影响;二、抗生素的肾清除率增加;增加的肾清除率 vs 降低抗生素浓度;;Mieke Carlier,et al.Critical Care 2013, 17:R84;3、器官功能不全:抗生素的排泄和代谢障碍 3.1 肾功能不全;3.2 肝功能不全;重度脓毒症和脓毒症休克对抗生素PK的影响;MODS时对抗生素PK的影响;Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept ;Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept ;Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shockβ内酰胺类抗生素在严重脓毒症和感染性休克早期有效浓度不足;β内酰胺类药物推荐剂量在ICU严重感染人群 是否足量？;结果：除美罗培南外，其余药物剂量均不足;;谷浓度低于MIC值患者的比较 (N =52);谷浓度低于4XMIC值患者的比较 (N =52);根据PK/PD原理, 决定抗生素的负荷剂量和维持剂量;早期、恰当、有效的抗生素治疗，是危重病人尤其脓毒症患者临床转归的重要决定性因素； 抗生素的使用必须符合以下原则： 使用范围充分而得当； 出现感染的临床症状后尽早使用； 使用适合病人特殊病情的有效剂量； 大多数临床医生比较关注第1点，最近越来越多的人开始关注第2点,第3点则关注的人较少。;确定危重病人抗生素剂量的原则;1、 PK/PD指标 (f TMIC);体外研究显示beta-内酰胺类抗生素最佳杀菌浓度约在4倍MIC;2.1细菌负荷的高低（拷贝数量/ml）是休克和死亡危险的强烈预测因子;2.2 微生物接种效果对抗生素剂量的影响;2.3 ICU 的细菌敏感模式;3、药物Vd的影响:重症患者Vd增加;重症患者对不同理化性质抗生素Vd的影响;3.2 Vd的慢性增加： 肥胖：欧洲6 -31%[34], 澳大利亚26 -38%[35] ，美国35%[36]。脂肪组织量的增加改变了Vd，主要对脂溶性抗生素的影响明显；水溶性抗生素有证据提示肥胖患者由于间质液体和肌肉的增加，氨基糖苷类和糖肽类的Vd增大。 [38-41]. 明显器官功能障碍和其他病因：慢性肾功能衰竭和慢性心功能衰竭引起的钠水潴留；慢性肝功能衰竭：腹水、合成降低引起的低白蛋白血症；妊娠。;重症患者低蛋白血症对优化抗生素剂量的影响;改变药物-蛋白结合的主要影响因素;Vd – 蛋白结合力（续）;低蛋白血症对抗生素Vd、CL和t1/2的影响;低蛋白血症时，高蛋白结合抗生素的推荐剂量;4、增加的肾清除率 vs 降低抗生素浓度;重症患者如何测定ClCr?;优化重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最初负荷剂量;优化重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量;根据肾功能，推荐肾排除抗生素的使用剂量;MODS时抗生素LD和MD的普遍指南;MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐;MODS时特殊抗生素LD和MD的剂量推荐;重症患者给予抗生素首次负荷和维持剂量的流程图;重症脓毒症和脓毒症休克患者接受CRRT时的抗生素剂量;Fissell W H. Adv Chronic