颅脑损伤yanPPT.ppt

* 切线伤 * 火器伤CT * 火器伤病理改变 伤道中心区 脑挫伤区 震荡区 组织反应区 * 临床特点 感染发生率高 颅内血肿发生率高 异物残留 合并伤多 致残率高 * 火气伤检查 仔细暴露后再检查 注意射入及射出口的检查 脑脊液或脑组织外溢提示硬膜破裂 大量脑脊液外溢提示脑室穿通 间断性血块流出提示颅内血肿 检查时禁止试探颅骨内异物 注意其它部位伤 * 处理原则 有脑膨出者忌加压包扎 按病情轻重急缓先后处理 开放性→闭合性 清创 早期（72h)， 延期（3~6d） 晚期（6d） 六. 脑损伤的治疗 掌握诊治原则的前提下，针对不同患者进行个体化处理。 治疗继发性脑损伤，防治脑疝及各种并发症为重点。 * 6.1 一般治疗 严密观察（意识、体征、颅内压） 呼吸道通畅及血气维护 维持有效脑灌注压 内环境稳定 高血糖、电解质紊乱、肾功能 消化道溃疡的防治 癫痫的防治 感染的防治 脑保护 镁，神经节苷酯，钙离子拮抗剂，钠洛酮，神经生长因子、高压氧等 护理 颅内压监测指征 ICP监护的优点包括： ①有助于鉴别脑干损伤是原发性还是继发性，并协助早期判断颅内有无继发性出血； ②利于为决策其他综合治疗提供客观依据； ③可作为判断病情预后的重要指标之一； ④植入脑室的导管尚可引流脑脊液以降低颅内压； ⑤是脑灌注压监测的基础。 * 6.2 降低颅内压的治疗 脱水药 皮质激素 巴比妥类药物 冬眠低温治疗 抑制脑脊液分泌药物 过度通气 颅内高压治疗方法的选择 1．ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHg 2．ICP监护，并作脑室csf引流。 3．应用甘露醇。 4．排除外伤性颅内占位病变。 5．二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。 四. 颅内血肿 分类： 按血肿发展速度分： 急性血肿 3天内 亚急性血肿 3天~3周 慢性血肿 3周后 分类： 按血肿发生部位分： 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 脑室内血肿 多发血肿 分类 * 硬膜外血肿 颅骨骨折多见，血肿多出现在着力点处 血肿位于颅骨和硬膜之间 出血来源主要有：脑膜血管，特别是脑 膜中动脉，板障血管，静脉窦以及蛛网 膜颗粒等。 典型的意识状态表现为“中间清醒期” CT显示颅骨下方的梭形高密度影 硬膜外血肿 多见于骨折处，典型者有“昏迷··清醒··再昏迷”， 若及时发现，迅速手术，效果良好。 硬膜外血肿 临床表现、诊断： 意识障碍 瞳孔改变 去脑强直、锥体束征 生命体征 X线见骨折线，CT见血肿 治疗：手术治疗为主；血肿量20ml，高颅压表现不明显、占位效应不著时可保守治疗。 * 硬膜外血肿 * 硬膜外血肿示意 急性硬膜外血肿的手术指征 急性硬膜外血肿的外科手术指征： （1）不管病人的GCS评分，成人急性硬膜外血肿30ml，需立刻开颅手术清除血肿（2）血肿30ml，而且最大厚度15mm，中线移位5mm，GCS评分8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行头颅CT动态观察血肿变化，一旦出现临床意识改变，甚至瞳孔变化或CT血肿增大，应即刻手术。 (3) 后颅窝血肿10ml，应手术治疗。 * 硬膜下血肿 常出现在对冲伤的位置 血肿位于硬膜和蛛网膜之间 出血来源于皮层血管、桥静脉或静脉窦 病情重，常无“中间清醒期” 血肿在CT上显示为颅骨新月形高密度影 往往伴有显著的脑挫裂伤 硬膜下血肿 特点: 多见于对冲伤，额颞部多发，伤情多较重，一般无中间清醒期； 分急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿； 出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂。 * 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿的手术指征 （1）不管病人GCS评分，成人急性硬膜下血肿厚度10mm或中线移位5mm的病人，须立刻采取手术清除血肿。（2）有条件的单位，所有GCS评分9分的病人都应行颅内压监测。（3）对于厚度10mm,中线移位5mm，GCS评分9分的急性硬膜下血肿病人，如果出现伤后进行性意识障碍，受伤到医院就诊时，GCS评分下降2分，应立刻采取手术治疗。 * 慢性硬膜下血肿Chronic subdural hematoma 病程进展慢 有或无外伤史，外伤后数周甚至数 月才出现症状 慢性ICP 升高 易误诊脑中风等脑病 * 慢性硬膜下血肿示意  等密度病变