2.10培训课件—《病历书写基本规范》解读PPT.ppt

一 、病历的概念、作用及书写的意义; ⒉ 意义：从病历的作用可以看出，病历书写是一项十分重要的工作。一份病历写的好不好，一是看是否“规范”；二是看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面：如书写态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对病历书写规范及相关法律法规及管理制度的理解执行情况等。因此每个医务人员都要加强学习，一方面学习专业知识技能，还要学习《规范》及有关法律法规，尤其要将诉讼举证的基本要求落实到日常医疗行为上来，努力做到病历书写规范化、标准化。 ;二、病历书写原则及基本要求; （一）病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ;⒊ 文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 用法定度量衡单位：如：mmHg、m、cm、mm、L、 ml、kg、g、mg等。;⒋ 修改：不许涂改。 病历书写过程中出现错字时，应当在电子病历系统修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时在电子病历系统，打印纸质病历中应注明修改时间，修改人签名。 修改范围：不限。;⒌ 权限（签名）： 按照规定的内容书写，并由相应医务人